18F-FDGPET/CT在卵巢癌中的应用

许书凡 庞华

摘要：卵巢癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率位于宫颈癌和子宫内膜癌之后，而死亡率一直居于女性生殖器恶性肿瘤的首位。18F-FDGPET/CT可以提供细胞摄取葡萄糖的功能信息及形态学特征，在卵巢肿瘤的定位及定性中有重要作用，有助于早期进行初步诊断、判断复发及转移和全面分期。本文对PET/CT在卵巢癌的诊断、分期、预后预测等方面作一综述，旨在评估PET/CT在卵巢癌的作用。

关键词：PET/CT;卵巢癌;诊断;分期;预后

中图分类号：R737.31;R445.6                            文献标识码：A                           DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.08.022

文章编号：1006-1959（2019）08-0075-03

Abstract：Ovarian cancer is one of the common gynecological malignancies， and its incidence is located after cervical cancer and endometrial cancer， and the mortality rate has always been the first in female genital malignancies. 18F-FDGPET/CT can provide functional information and morphological features of glucose uptake by cells. It plays an important role in the localization and characterization of ovarian tumors， and is helpful for early diagnosis， recurrence and metastasis， and comprehensive staging. This article reviews PET/CT in the diagnosis， staging， and prognosis of ovarian cancer to evaluate the role of PET/CT in ovarian cancer.

Key words：PET/CT;Ovarian cancer;Diagnosis;Staging;Prognosis

由于卵巢癌发病隐匿，临床症状、体征不典型，最常用的检测方法，如CA125及常规影像学对卵巢癌早期不敏感，近89%的患者诊断室已经是国际妇产科联盟（FIGO）III～IV期，综合治疗后复发率达50%～75%，而早期发现复发及转移，积极采取措施可延长患者生存期[1]。由于早期诊断一直是个难题，所以对于卵巢癌治疗后随访中的检查方法目前还没达成一致意见，主要根据采集病史、查体、检测CA125水平及常规影像学的随访等。准确全面的分期对于卵巢癌的初次诊疗、复发后的治疗方案及预后预测都十分重要。氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）/CT显像可以提供细胞摄取葡萄糖的功能信息及形态学特征，在卵巢肿瘤的定位及定性中有重要作用，有助于早期进行初步诊断、判断复发及转移和全面分期。而不少研究得出结论在卵巢癌的优化治疗中，18F-FDG PET/CT也有重要作用。近几年来，PET参数预测各种肿瘤的预后成为一个研究热点。本文就18F-FDG PET/CT在卵巢癌的诊断、分期、优化治疗、预后预测方面及不足方面做一个综述回顾，此外，也涉及其他显像剂PET/CT在卵巢癌中的应用。

1 18F-FDG PET/CT在卵巢癌诊断中的作用

1.1 18F-FDG PET/CT在卵巢癌初诊中的作用  18F-FDG PET/CT在卵巢癌初诊中的整体灵敏度：69.4%～100%，特异度：76.9%～97.5%，准确率：81.1%～95%[1，2];阳性预测值：91.5%，阴性预测值：87.1%[1]。而常规影像学超声的靈敏度：89.7%～95%，特异度：38%～61%;CT的灵敏度：35.5%～100%，特异度：45.5%～67%[2]。MRI灵敏度：83%～100%，特异度：76%～94%[3]。大多研究认为18F-FDG PET/CT灵敏度和特异度高于CA125、超声、CT[2，4]，与MRI关系不确定（由于缺乏二者的对比研究）。与CA125和常规影像学相比，18F-FDG PET/CT能更早发现卵巢癌[5，6]。很多研究用半定量参数病灶摄取最大值（SUVmax）诊断卵巢癌。回顾性研究[1]以SUVmax=2.9为截断值时，得出类似的灵敏度为80.6%和更高的特异度为94.6%。该研究都指出用半定量参数SUVmax进行诊断时，能很好地鉴别良性、边界性与恶性卵巢病变，但是在鉴别良性与边界性卵巢病变方面价值不大。近期Dauwen H等[2]前瞻性地评估了PET/CT、CT、超声在卵巢癌的诊断价值，灵敏性：93%、96%、95%，特异性：77%、38%、46%，准确性：90%、86%、85%，PET/CT灵敏性类似甚至略低于CT和超声，但特异性和准确性明显高于CT和超声。

1.2 18F-FDG PET/CT在卵巢癌复发诊断中的作用  PET/CT诊断卵巢癌复发的整体灵敏性：66%～98.3%，特异性：80%～100%，准确性：62.5%～100%;阳性预测值：87.5%～97.7%，阴性预测值：87.7%～97.8%[7-9]。从各项研究中可以看出，PET/CT诊断价值明显高于CA125和CT[7，10，11]。一项Meta分析[12]指出PET/CT在复发及转移性卵巢癌中比单独PET拥有更高的诊断价值。在CA125阴性或不确定的分组里，91.2%患者被确诊为卵巢癌复发或转移，而PET/CT诊断准确率高达97.1%。这表明PET/CT是目前卵巢癌监测技术的有效补充，尤其是CA125不断增长。PET/CT与PET/ceCT对于卵巢癌复发具有诊断价值，后者的灵敏性、特异性、准确性高于前者，由于更高的空间分辨率使得PET/ceCT较PET/CT更准确，但同时也不可避免的带来更大剂量的辐射。以病灶为研究对象，得出较低的灵敏度，即使是PET/ceCT的灵敏度也低于很多其他研究关于PET/CT的灵敏度，但特异度没有差异。这可能跟18F-FDG PET/CT对于发现弥漫性腹膜转移灶及一些小病灶灵敏性较差有关。18F-FDG PET/CT在诊断卵巢癌也存在很多不足：①假阳性较高，主要有以下几方面：炎症性病变;良性病变，比如卵巢囊腺瘤、卵巢结核、脓肿;绝经前卵巢生理性摄取，主要在月经早期黄体期;术后改变，放化疗后局部水肿等导致FGD摄取增高。②假阴性较高，主要有以下几方面：某些特定组织学类型，比如透明细胞癌、粘液腺癌;小病灶，尤其小于0.5 cm的病灶，5%～10%的假阴性;低恶度肿瘤，比如边界性肿瘤;混有囊性成分，如坏死等。③泌尿、胃肠系统的18FGD浓聚，肠蠕动、膀胱充盈造成的位置改变都对卵巢癌18FGD的解读带来干扰[13，14]。得出不同的组织学类型中诊断灵敏度差异较大，浆液性腺癌（89.5%）、子宫内膜样癌（92.3%）、透明细胞癌（54.5%）、粘液腺癌（66.7%），且后面两种类型的卵巢癌的中位SUVmax明显低于前两种（P<0.05）[1]。所以建议在卵巢癌复发诊断时，对于透明细胞癌、粘液腺癌，可适当降低SUVmax诊断阈值。阅片医师应格外地注意这些缺陷而做出更准确的判断。

2 18F-FDG PET/CT在卵巢癌全面分期中的作用

PET/CT發现卵巢癌中的淋巴结转移时，整体灵敏性：40.7%～100%，特异性：92.6%～100%，准确性：72%～98.1%;阳性预测值：81.6%～100%，阴性预测值：69.3%～98.6%。PET/CT在检测早期（局限于盆腔内）卵巢癌病人的盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移敏感性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值分别是83.3%、98.2%、95.6%、90.9%、96.5%[15]，可见PET/CT在对于局限在盆腔内的病灶有诊断价值且诊断准确性均较高。PET/CT发现卵巢癌中的腹膜种植时，整体灵敏性：43%～96.2%，特异性：82%～96%，准确性：75%～96%;阳性预测值：86%～98%，阴性预测值：72%～92%[16，17]。卵巢癌的腹腔转移中最常见最复杂的就是腹膜种植，也是分期评估中的重要内容。对于PET/CT和常规影像学在卵巢癌中的腹膜种植的评估价值是否有较大的差异，目前还尚得不出较明确的结论，还需更多的研究数据，尤其是大样本多中心的前瞻性研究。但可以确定的是联合检查可以大大提高准确性。目前，约15%的卵巢癌患者在诊断时已经是FIGOⅣ期，且专门针对PET/CT发现卵巢癌中的远处转移的研究较少。有研究提到PET/CT能发现常规影像学发现不了的远处病灶[16]，虽然病例数较少，但我们还是可以看出PET/CT早期对于发现卵巢癌的远处转移是有用的工具。PET/CT在卵巢癌分期中的不足和注意事项：PET/CT对于小病灶灵敏性大大降低，对于小于1 cm病灶的灵敏性不足50%。而假阴性通常都发生在病灶大小不足5 mm的病灶中，应该结合腹水、CA125等综合考虑，提高分期准确性。

3 18F-FDG PET/CT在卵巢癌预后预测中的作用

研究卵巢癌预后的报道中，涉及到预后的PET/CT相关参数主要是病灶总糖酵解量（total lesion glycolysis，TLG）和SUVmax。目前为止，大多数研究得出的结论是肯定上述参数的预测价值的，但也有少部分研究持相反观点。在定量参数TLG的研究中，Lee YJ等[19]指出TLG和FIGO分期是卵巢癌癌细胞减灭术术后患者无进展生存期的独立相关因素，且二者联合预测更为准确。治疗后的PET/CT参数更能真实反应复发时的肿瘤负荷。另一项研究[15]用卵巢癌复发后的TLG预测预后显示TLG为独立预后因素，单因素分析（P<0.001，HR=8.81）;多因素分析（P<0.001，HR=7.35）。因为TLG=肿瘤代谢提及（metabolic tumor volume，MTV）×SUVmean，所以用TLG来预测预后还涉及一项重要内容就是MTV的计算方法，应用基于SUV等高线系统自动勾画范围，而目前最常用的是40% SUVmax勾画。定量参数SUVmax，反映了肿瘤摄取18F-FDG的程度，是诊断卵巢癌的一个有效参数。有研究发现复发性卵巢癌患者的SUVmax可以预测患者的无进展生存期和总体生存率[20，21]。卵巢癌腹膜种植转移可通过定量参数而优化患者治疗方案[22]。关于PET/CT参数对卵巢癌的预后方面还需要更多的研究数据加以证实。

4其他显像剂的PET/CT在卵巢癌应用

18F-FDG是应用最成熟的显像剂。除此之外，氟代胸腺嘧啶（18F-FLT）也被报道，比起18F-FDG在老鼠卵巢癌细胞移植能更早做出应答。有研究基于吉西他滨第2次化疗的3名女性患者18F-FLT PET的SUV降低比起18F-FDG PET更早[19]。目前还没有关于18F-FLT在卵巢癌的临床应用的其他报道。其他还有几种显像剂目前还在小鼠模型的研究阶段，比如18F-P6、18F-FES、18F-FPPRGD等。

5总结

对于卵巢癌的诊断，18F-FDG PET/CT是一个较好的检测方式，，尤其当CA125阳性而常规影像学阴性、或不确定或不易定位时，能较早地判断卵巢癌及其复发。根据目前的数据，在卵巢癌的无创分期评估中，18F-FDG PET/CT是最有效的方式。此外，18F-FDG PET/CT多种参数，比如TLG及SUVmax也能用于预后评估，并且与其他参数的联合预测价值更大，比如FGIO分期、AGO评分系统等从而达到理想癌细胞减灭术效果。

参考文献：

[1]Yuko T，Aya K，Michihisa S，et al.Diagnostic value of preoperative SUVmax on FDG-PET/CT for the detection of ovarian cancer[J].Int J Gynecol Cancer，2014，24（3）：454-460.

[2]Dauwen H，Van Calster B，Deroose CM，et al.PET/CT in the staging of patients with a pelvic mass suspicious for ovarian cancer[J].Gynecologic Oncology，2013，131（3）：694-700.

[3]An H，Lee EYP，Chiu K，et al.The emerging roles of functional imaging in ovarian cancer with peritoneal carcinomatosis[J].Clin Radiol，2018，73（7）：597-609.

[4]Marzola MC，Chondrogiannis S，Rubello D.Fludeoxyglucose F 18 PET/CT Assessment of Ovarian Cancer[J].PET Clin，2018，13（2）：179-202.

[5]Palomar Mu oz A，Cordero García JM，Talavera Rubio MDP，et al.Value of [18F]FDG-PET/CT and CA125， serum levels and kinetic parameters， in early detection of ovarian cancer recurrence[J].Medicine（Baltimore），2018，97（17）：e0098.

[6]Palomar Mu oz A，Cordero García JM，Talavera Rubio P，et al.Usefulness of CA125 and their kinetic parameters and positron emission tomography/computed tomography （PET/CT） with fluorodeoxyglucose[（18F） FDG] in the detection of recurrent ovarian cancer levels[J].Med Clin（Barc），2018，151（3）：97-102.

[7]Chen YM，Chen T，Zee CS，et al.Is there an impact of 18F-FDG PET/CT on the surveillance and clinical management of recurrent ovarian cancer？ Research based on a large sample in a single PET/CT center[J].Nucl Med Commun，2014，35（4）：347-352.

[8]Amit A，Hodes A，Lavie O，et al.The role of F18-FDG PET/CT in predicting secondary optimal de-bulking in patients with recurrent ovarian cancer[J].Surgical Oncology，2017，26（4）：347-351.

[9]Lee YJ，Kim YM，Jung PS，et al.Diagnostic value of integrated，18F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography/computed tomography in recurrent epithelial ovarian cancer： accuracy of patient selection for secondary cytoreduction in 134 patients[J].J Gynecol Oncol，2018，29（3）：e36.

[10]Ciftci E，Turgut B，Cakmakcilar A，et al.Diagnostic importance of 18F-FDG PET/CT parameters and total lesion glycolysis in differentiating between benign and malignant adrenal lesions[J].Nucl Med Commun，2017，38（9）：788-794.

[11]Chou HH，Chen CY，Liu FY，et al.Positron emission tomography in the management of documented or suspected recurrent ovarian cancer[J].J Formos Med Assoc，2017，116（11）：869-879.

[12]Xu B，Ma J，Jiang G，et al.Diagnostic value of positron emission tomography （PET） and PET/computed tomography in recurrent/metastatic ovarian cancer： A meta-analysis[J].J Obstet Gynaecol Res，2017，43（2）：378-386.

[13]Hebel CB，Behrendt FF，Heinze lA，et al.Negative 18F-2-fluorodeoxyglucose PET/CT predicts good cancer specific survival in patients with a suspicion of recurrent ovarian cancer[J].Eur J Radiol，2014，83（3）：463-467.

[14]Kim CY，Jeong SY，Chong GO，et al.Quantitative metabolic parameters measured on F-18 FDG PET/CT predict survival after relapse in patients with relapsed epithelial ovarian cancer[J].Gynecol Oncol，2015，136（3）：498-504.

[15]Signorelli M，Guerra L， Pirovano C，et al.Detection of nodal metastases by 18F-FDG PET/CT in apparent early stage ovarian cancer：A prospective study[J].Gynecol Oncol，2013，131（2）：395-399.

[16]Schmidt S，Meuli RA，Achtari C，et al.Peritoneal Carcinomatosis in Primary Ovarian Cancer Staging[J].Clin Nucl Med，2015，40（5）：371-377.

[17]Kim HW，Won KS，Zeon SK，et al.Peritoneal Carcinomatosis in Patients With Ovarian Cancer： Enhanced CT Versus 18F-FDG PET/CT[J].Clin Nucl Med，2013，38（2）：93-97.

[18]Tsuyoshi H，Morishita F，Orisaka M，et al.18F-Fluorothymidine PET Is a Potential Predictive Imaging Biomarker of the Response to Gemcitabine-Based Chemotherapeutic Treatment for Recurrent Ovarian Cancer：Preliminary[J].Clin Nucl Med，2013，38（7）：560-563.

[19]Lee JW，Cho A，Lee JH，et al.The role of metabolic tumor volume and total lesion glycolysis on 18F-FDG PET/CT in the prognosis of epithelial ovarian cancer[J].European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging，2014，41（10）：1898-1906.

[20]Liu S，Feng Z，Wen H，et al.18F-FDG PET/CT can predict chemosensitivity and proliferation of epithelial ovarian cancer via SUVmax value[J].Jpn J Radiol，2018，36（9）：544-550.

[21]Chung HH，Lee M，Kim HS，et al.Prognostic implication of the metastatic lesion-to-ovarian cancer standardised uptake value ratio in advanced serous epithelial ovarian cancer[J].Eur Radiol，2017，27（11）：4510-4515.

[22]Gallicchio R，Nardelli A，Venetucci A，et al.F-18 FDG PET/CT metabolic tumor volume predicts overall survival in patients with disseminated epithelial ovarian cancer[J].Eur J Radiol，2017，93：107-113.

收稿日期：2019-3-18;修回日期：2019-3-28

編辑/杜帆

作者简介：许书凡（1992.10-），男，重庆人，硕士研究生，主要从事卵巢癌影像诊断的研究

通讯作者：庞华（1973.12-），女，重庆人，硕士生导师，主任医师，主要从事核医学的诊断与治疗工作