色素内镜在近端结肠息肉筛查中的临床应用研究

朱季军 刘云云 王艳

摘要：目的  对比常规肠镜与色素内镜对近端结肠（盲肠至结肠肝曲）息肉检出率的差异。方法  选取我院2015年7月～2017年7月行肠镜检查患者200例，随机分为常规内镜组和色素内镜组（近端结肠染色），每组100例。统计患者的近端结肠病变检出情况（数量、大小、形态及病理），对比两组近端结肠息肉检出率、近端结肠退镜观察时间。结果  两组共检出息肉47个，色素内镜组近端结肠息肉检出率为21.00%，高于常规内镜组的10.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。色素内镜组直径<5 mm息肉数量高于常规内镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组腺瘤、高危腺瘤、扁平腺瘤检出个数以及近端结肠退镜观察时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  色素内镜可显著提高直径<5 mm近端结肠息肉的检出率，以及腺瘤、高危腺瘤和扁平腺瘤的检出率。

关键词：色素内镜;近端结肠;高危腺瘤;扁平腺瘤;间歇期癌

中图分类号：R574                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.07.025

文章编号：1006-1959（2019）07-0086-03

Abstract：Objective  To compare the difference in the detection rate of polyps between the proximal colon （cecal and colonic hepatic flexion） by conventional colonoscopy and chromoendoscopy. Methods  A total of 200 patients who underwent colonoscopy from July 2015 to July 2017 were randomly divided into the conventional endoscopy group and the chromoendoscopy group （near-end colonic staining）， 100 cases in each group. The incidence of proximal colonic lesions （quantity， size， morphology and pathology） was statistically analyzed. The detection rate of proximal colon polyps and the time of proximal colonoscopy were compared. Results  47 polyps were detected in the two groups. The detection rate of proximal colon polyps in the endoscopic group was 21.00%， which was higher than that in the conventional endoscopy group 10.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of polyps <5 mm in the endoscopic group was higher than that in the conventional endoscopy group，the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the number of adenomas， high-risk adenomas， and flat adenomas， and the time of proximal colonoscopy，the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion  Endoscopic ultrasonography can significantly improve the detection rate of proximal colon polyps with diameter <5 mm， as well as the detection rate of adenoma， high-risk adenoma and flat adenoma.

Key words：Endoscopic endoscopy;Proximal colon;High risk adenoma;Flat adenoma;Intermittent cancer

結直肠癌（carcinoma of colon and rectum）是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年升高，已跃居第3～5位，其根本原因是我国早期结直肠癌以及癌前病变的检出率较低[1，2]。结肠镜检查是目前认为可以有效提高结直肠癌早期诊断率和减少死亡率的主要手段，而结肠镜对近端结肠（盲肠至结肠肝曲）的保护作用达不到远端结肠（结肠肝曲至直肠）[3]。目前对此最合理的解释是发生间歇期结直肠癌[4]，Le Clercq CM[5]等研究显示间歇期结直肠癌最主要的原因是漏检（57.80%）。与非间歇期结直肠癌相比，间歇期结直肠癌更常出现在右侧，且瘤体更小，形状更加扁平[6]。因此必须加强对近端结肠的详细检查，并识别这些扁平、微小、非隆起的病变。色素内镜是发现扁平、凹陷型病变的工具，是一种简便、安全的检查手段。一项Meta分析[7]结果显示，与普通内镜相比，只有色素内镜能显著提高结直肠腺瘤的检出率，而窄带成像和前置透明帽均不可以。目前较多的是普通肠镜发现可疑病灶后行靛胭脂染色进一步判断病变性质，而本研究通过常规近端结肠靛胭脂染色，对比两种内镜检查在近端结肠病变检出的差异。

1资料与方法

1.1一般资料  收集江苏省宿迁市第一人民医院2015年7月～2017年7月行肠镜检查患者。根据渥太华量表评分标准选择评分<2分者（黏膜细节清晰可见，可有澄清液体存留，几乎无粪便残留或有一些浑浊液体或粪便残留，但仍可见黏膜细节，无需冲洗及抽吸）。排除家族性腺瘤性息肉病、炎症性肠病、结直肠癌及结肠手术患者。共入选200例，按随机数字表法分为色素内镜组和常规内镜组，每组100例。色素内镜组中男性58例，女性42例，年龄18～69岁，平均年龄（48.44±9.90）岁;常规内镜组中男性66例，女性34例，年龄30～77岁，平均年龄（56.09±9.15）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理会批准，患者均知情同意。

1.2方法  肠镜检查前予患者饮食宣教。便秘患者检查前2 d每天冲服聚乙二醇电解质散（恒康正清，江西恒康药业有限公司，国药准字H20020031）1盒（兑水1000 ml）。检查当天早晨口服恒康正清2盒加水2000 ml或加用清洁灌肠至排出水样便。所有内镜操作均由同一位内镜医师完成，采用Olympus CF260内镜，喷洒管为OLYMPUS PW-5L-1（有效长1650 mm，直径2.45 mm）。记录患者一般情况、肠道清洁度情况、近端结肠息肉特点（数量、形态及病理等）。常规内镜组：行常规结肠镜操作，术中发现病变时，即对病变行活检检查。色素内镜组：按照常规进镜到达回盲部，退镜时以0.4%靛胭脂均匀喷洒近端结肠，喷洒后吸净残存染液再次进镜观察。

1.3观察指标  统计患者的近端结肠病变检出情况（数量、大小、形态及病理），对比两组近端结肠息肉检出率、近端结肠退镜观察时间。扁平病变是指病变高度<直径的1/2，表面平坦或略圆;隆起型病变是指病变有明显的蒂或病变高度>直径的1/2。根据活检钳张开口径（6 mm）估计病变大小。具备以下之一者即可诊断为高危腺瘤[8]：①息肉直径≥1.0 cm;②腺瘤中绒毛样结构>25%;③伴高级别上皮内瘤变者。

1.4统计学方法  通过SPSS 17.0软件完成数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（n，%）表示，采用？字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1病变检出情况  两组共检出息肉47个，色素内镜组近端结肠息肉检出率为21.00%（21/100），高于常规内镜组的10.00%（10/100），差异有统计学意义（P<0.05）。色素内镜组直径<5 mm息肉数量高于常规内镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。色素内镜组近端结肠检出腺瘤20个，其中高危腺瘤11个;而常规内镜组腺瘤10个，高危腺瘤3个。两组腺瘤、高危腺瘤、扁平腺瘤检出个数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2近端结肠退镜观察时间  色素内镜组近端结肠退镜观察时间为（127.62±11.01）s，常规内镜为（124.58±12.76）s，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

近年来，由于国人生活方式和饮食结构的改变，我国结直肠癌的发病率逐年增高，且日趋年轻化。结肠癌起病隐匿，早期常无明显的临床表现，现一般认为结直癌主要由结直肠腺瘤性息肉转化而来，其增生癌变时间较长，而小腺瘤一旦癌变，短时间即可变为进展癌，而临床上对微小、平坦或凹陷型病变未予足够重视，当出现明显的临床症状时，病程大都已到了中晚期。及时发现并切除对减少结直肠癌的发生具有重要意义，因此，早期对结直肠腺瘤性息肉进行筛查，对于减少结直肠癌发生率及死亡率具有十分重要的意义。

腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）是衡量肠镜检查质量的一个重要指标。不同资质的内镜师ADR差异较大，研究[9]发现ADR最大值与最小值相差3倍左右（17.00%～47.00%）。一项研究[10]显示，腺瘤的漏诊率高达22.00%，且随着腺瘤直径的减小，漏诊率逐渐增加。当腺瘤直徑≥1 cm时，漏诊率为6.00%;6～9 mm时为13.00%，≤5 mm时为27.00%，且右半结肠腺瘤的漏诊率高于左半结肠[11]。漏诊是间歇期结直肠癌最主要的来源，间歇期结直肠癌[4]即在前一次结肠镜筛查之后与下一次筛查之前的监测期间诊断的结直肠癌，也称为结肠镜检查后结直肠癌[5，12]。

间歇期结直肠癌更常出现在右侧，近端结肠易漏诊的高危腺瘤通常为扁平腺瘤，致使其在初次结肠镜检查时难以被发现，或易被误诊为良性病变而不做处理[13]。目前广泛认为扁平腺瘤比息肉样腺瘤有更高的异型增生率及恶变率，黏膜下浸润率亦较高[6，14]。因此，必须加强对近端结肠的详细检查，并识别这些扁平的、微小的、非隆起的病变。

结肠镜是目前诊断结直肠癌最重要的方法，然而通过普通白光内镜检查结肠肿瘤的检出率仅为22.00%[10]，而且亦不能判定病变的病理性质，导致许多炎性或增生性息肉被过度治疗[15]。研究表明[16]，扁平的结直肠肿瘤恶性程度较高，易发生黏膜下浸润。

色素内镜对于小病灶的检出率比普通白光内镜高2～3倍[17]，是较早用于早癌筛查的方法，在日本已成为内镜检查时常规开展的项目之一[18]。靛胭脂是最常用的黏膜染色剂，经肠道排出体外，无致癌作用，临床应用安全。染色后可凸显病变，有助于发现扁平及微小的病变，而且还可以初步判断病变的性质及浸润深度。Matsuda T等[19]研究显示，色素内镜可明显提高腺瘤的检出率，可作为临床早癌筛查的常规且有效方法。此外，还有研究指出[20，21]，色素内镜对判断早期结直肠癌的浸润深度也有所帮助。

本次研究结果显示，色素内镜组近端结肠息肉检出率及检出病变数量均高于常规内镜组（21.00% vs 10.00%，30个 vs 17个），差异有统计学意义（P<0.05）;色素内镜组近端结肠高危腺瘤11个，而常规内镜组中高危腺瘤3个，提示色素内镜组高危腺瘤检出率较高，但两组在息肉病理类型及高危腺瘤检出率方面差异无统计学意义（P>0.05）。另外，色素内镜组近端结肠直径<5 mm息肉共检出22个，常规内镜组4个，提示色素内镜可显著提高直径<5 mm息肉的检出率。色素内镜组共检出扁平腺瘤11例，常规内镜组6例，提示色素内镜可提高近端结肠扁平腺瘤检出率，但两组检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05），期待大样本量研究进一步数据支持。

色素内镜不足之处在于相对延长操作时间、增加了工作强度。窄带成像内镜（NBI）无需喷洒染色剂，亦可提高黏膜病变的对比度，降低了内镜医师工作强度，同时NBI下血管分型有助于鉴别肠道病变类型，但研究显示[22]与色素内镜相比，NBI对上皮内瘤变的漏诊率较高，并不推荐NBI为一种标准的操作技术。

综上所述，色素内镜应用方便、安全，虽延长肠镜操作时间，但可显著提高直径<5 mm近端结肠息肉的检出率，以及腺瘤、高危腺瘤和扁平腺瘤的检出率。

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收稿日期：2018-12-24;修回日期：2019-1-22

编辑/杨倩