家庭医生服务团队模式管理社区2型糖尿病的效果评价

徐蓉 王丽 沈雁红 徐丽娜 梁松梅

摘 要 目的：评价家庭医生服务团队模式管理2型糖尿病患者的效果。方法：由全科医生、社区护士、公卫医生、中医医生共同组成家庭医生服务团队。随机抽取100例2型糖尿病患者并被分为管理组和对照组，每组各50例。管理组中有男性23例，女性27例，年龄为50～72岁，平均年龄（62.8±5.2）岁；对照组中有男性22例，女性28例，年龄为50～72岁，平均年龄（61.3±4.8）岁。对管理组患者实施10个月的团队管理和个性化的健康培训，对对照组患者实施常规管理。结果：管理后，管理组患者的餐后2 h血糖和糖化血红蛋白水平明显低于对照组（P<0.05），糖尿病知识知晓程度优于对照组（P<0.05）。结论：实施家庭医生服务团队模式的综合管理能够有效控制2型糖尿病患者的血糖，提高其对糖尿病知识的知晓程度。

关键词 家庭医生服务团队模式；2型糖尿病；健康管理

中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2019）10-0045-03

Evaluation of the effect of family doctor service team mode on community management of type 2 diabetes mellitus

XU Rong， WANG Li， SHEN Yanhong， XU Lina， LIANG Songmei

（Medical Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of family doctor service team mode in the management of type 2 diabetes mellitus. Methods： The family doctor service team was composed of general practitioners， community nurses， public health doctors and traditional Chinese medicine doctors. One hundred patients with type 2 diabetes were randomly selected and divided into a management group and a control group with 50 cases in each group. There were 23 males and 27 females in the management group， aged 50～72 years， with an average age of （62.8±5.2） years； there were 22 males and 28 females in the control group， aged 50～72 years， with an average age of （61.3±4.8） years. The patients in the management group received 10 months of team management and personalized health training， and the patients in the control group were given routine management. Results： After management， the levels of 2 h postprandial blood sugar and glycosylated hemoglobin levels in the management group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The patients knowledge of diabetes mellitus in the management group was significantly better than that in the control group（P<0.05）， and the knowledge level of diabetes mellitus in the management group was better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion： Implementing comprehensive management of family doctor service team mode can effectively control blood sugar in type 2 diabetes mellitus patients and improve their knowledge of diabetes mellitus.

KEY WORDS family doctor service team mode； type 2 diabetes mellitus； health management

隨着人民生活水平的提高，糖尿病的发病率呈逐年增长趋势，已成为继心脑血管疾病之后影响人们健康的又一常见病和多发病，是目前死亡率较高的疾病之一，严重威胁人们的身体健康[1]。我国糖尿病患者总人数约9 200万人，另外还有超过1.4亿成年人处于糖尿病前期[2]。目前，2型糖尿病患者的血糖控制效果较差，产生这一现象的原因很多，如患者的不良生活习惯、自我管理能力低、管理依从性差、对糖尿病防治知识知晓度低以及社区医师的随访管理不到位等[3-4]。本文旨在评估家庭医生服务团队对社区糖尿病患者实施健康管理的效果，为进一步完善社区糖尿病防治工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月至10月在上海某社区卫生服务中心接受治疗的2型糖尿病患者100例。纳入标准：（1）经二级以上医院明确诊断为2型糖尿病；（2）认知功能正常，能配合检查或治疗。排除标准：（1）依从性差者、不愿参加者、以及妊娠糖尿病者；（2）1型或特殊型糖尿病患者；（3）心、肝、肾、造血系统以及免疫系统有严重疾病的患者。

采用抽签随机分配法将100例患者随机分为对照组与管理组，每组50例患者。管理组中有男性23例，女性27例，年龄为50～72岁，平均年龄（62.8±5.2）岁，体重指数（BMI）为19～32 kg/m2，平均BMI为（25.3±54.6）kg/m2；对照组中有男性22例，女性28例，年龄为50～72岁，平均年龄（61.3±4.8）岁，BMI为19～30 kg/ m2，平均BMI为（24.7±5.3）kg/m2。两组患者的性别、年龄、BMI的差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

对对照组患者给予常规社区治疗管理，包括定期测血糖、常规健康教育等。对管理组的患者開展家庭服务团队综合干预和管理，并与患者签订协议。干预管理为期10个月。

家庭医生服务团队由2名全科医生、2名社区护士、1名公卫医生、1名中医医生组成。全科医生负责课件准备及讲座，社区护士负责血糖监测、资料收集以及对患者进行正确生活方式的指导和监督，公卫医师负责资料汇总及健康资料的发放。

管理内容：（1）健康教育。由全科医生负责团队的健康教育和宣传工作，家庭医生服务团队为患者提供专题知识讲座和发放自制的糖尿病健康教育的宣传手册，向患者介绍口服降血糖药的用法以及日常自我护理和自我监测的要点；为患者提供糖尿病的饮食、运动和药物治疗指导；提高患者对糖尿病的认知程度和自身防护技能，培养良好的生活和行为习惯，提高自我管理效能。（2）加强随访管理。每周对患者进行1次家庭访视，了解患者的病情控制情况和管理依从性；指导患者改变不良生活方式；为患者测量血糖和制定个性化的治疗方案，包括健康指导、药物调节、运动治疗、合理膳食方案等。

1.2.2 研究工具

采用调查表了解两组调查对象糖尿病知识的知晓情况，共10题，正确回答1题计10分，回答错误或不答计0分，满分为100分。收集对照组和观察组的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血红蛋白（HbA1c）的数据。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者管理前后血糖控制情况比较

管理前，管理组和对照组FPG、2 h PG、HbA1c的差异均无统计学意义（P>0.05）。管理后，管理组的2 h PG和HbA1c值均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但FPG水平的差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者管理前后管理依从性比较

管理后，管理组患者的体育锻炼、饮食控制、合理饮食和血糖监测的依从性明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 两组患者糖尿病知识知晓情况比较

干预前，管理组和对照组患者的糖尿病防治知识的知晓平均得分为（74.6±10.7）分和（75.6±12.5）分，差异没有统计学意义（t=0.430，P>0.05）；管理后，管理组和对照组患者的糖尿病防治知识知晓平均得分为（84.5±13.8）分和（77.4±10.3）分，差异有统计学意义（t=2.915，P<0.01）。

3 讨论

糖尿病是一种复杂的慢性多发性疾病。近年来，我国糖尿病的患病率不断提升，对糖尿病患者的身体健康造成了危害，影响了糖尿病患者的生活质量[5-6]。本次研究结果显示，管理10个月后，管理组患者的FPG、2 h PG、HbA1c水平均有明显下降，并趋于正常，提示家庭医生服务团队模式增强了医患沟通，提高了患者对疾病的认识，改善了患者的血糖控制水平。优化社区卫生服务一直是新医改的重要方向[7-8]，而在此基础上实施家庭医生服务制度更是一项新的突破。家庭医生可通过签约的形式明确慢性病管理的范畴，发挥团队优势，将门诊和随访的形式相融合，并根据患者的具体状况给出建议。家庭医生团队还可帮助患者建立健康的生活习惯，提高患者的管理依从性，对建立良好的医患关系有重要的推动作用[9-10]。本次研究结果显示，通过健康管理，管理组患者的体育锻炼、饮食控制、合理饮食和血糖监测的依从性明显提高。家庭医生服务团队实施健康服务能够对患者提供全方位的诊疗服务，包括个人生活方式、情绪控制和药物治疗等，是一种持续化、协调性强的社区家庭医生服务新模式[11-12]。

本研究通过家庭医生服务团队模式对2型糖尿病患者实施健康管理，能够提高患者对于糖尿病相关知识的知晓程度，改善患者管理依从性，提高血糖控制水平，有助于改善患者的生活质量。

参考文献

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