颈椎不同位置下甲状软骨对应颈椎节段的影像学研究

汪平 杨长伟 何大为 周少怀 王欣 范明宇 黄帅

颈椎前路手术的切口多采用经皮纹的横切口，相对斜切口而言更加微创，也较为美观［1，2］，但对术前准确的切口定位提出了较高的要求。通常采用传统的几个颈椎的体表定位标志，如下颌角（C2/3）、舌骨（C3）、甲状软骨（C4～C5）、环状软骨（C6）和颈动脉结节（C6）［3，4］等来进行辅助定位，但对于退变性颈椎病人，因其存在颈椎曲度的改变、椎间隙狭窄等情况，并且手术时病人颈椎往往处于相对过伸位，这些体表标志是否还能准确地定位，用来判断颈椎节段，目前还缺乏相关的深入研究。

本研究采用甲状软骨作为颈椎节段的体表定位标志，通过研究颈椎退变病人在不同姿势下（中立位和过伸位）的X线影像上甲状软骨相对应的颈椎节段的变化特点，对颈前路手术精准定位皮肤切口提供一定的临床参考。

资料与方法

一、纳入与排除标准

搜集统计2018年1月至2018年7月期间，在长海医院骨科住院行颈椎前路手术病人的术前X线影像学资料，包括颈椎中立位、过伸位侧位X线检查。

纳入标准：①因颈椎退变性疾病行颈椎前路手术的病人，包括颈椎病、颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症等；②均行颈椎中立位、过伸位X线检查。排除标准：①颈椎创伤、感染、肿瘤、先天性畸形和翻修手术者；②合并喉、甲状软骨或气管等颈部结构先天畸形、结核或肿瘤等；③X线影像质量不清晰者。

二、一般资料

根据上述标准最终收集到100例病人颈椎X线资料，病人年龄为（55.3±9.4）岁，年龄范围为34～77岁；身高为（166.4±7.6）cm，范围为150～181 cm；体重为（66.6±10.1）kg，范围为46～94 kg。男56例，年龄为34～77岁，平均58.1岁；身高为156～181 cm，平均171.5 cm；体重为54～94 kg，平均72.3 kg；女44例，年龄为35～76岁，平均51.8岁；身高为150～170 cm，平均160 cm；体重为45～79 kg，平均59.3 kg。

三、影像学测量

通过医院PACS系统，应用Centricity Enterprise Web V3.0.0.10影像软件（GE公司，美国）进行测量。测量中立位、过伸位下甲状软骨与颈椎节段的对应关系。首先选取C2椎体齿状突尖部至C7椎体中心的连线作为颈椎矢状面的轴线［5］，然后标出甲状软骨前缘的中点，经过该中点作一与颈椎轴线垂直的直线，该直线通过的相应椎体或椎间隙记录为甲状软骨所对应的颈椎节段（图1）。

四、统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件（IBM公司，美国）对数据进行统计学分析。为便于统计分析，我们将C4～C7分为7个节段，椎体和椎间隙各定义为一个节段，分别用数字1～7进行赋值。中立位状态下与过伸位状态下甲状软骨对应节段分布数值的差异比较，采用配对t检验。甲状软骨对应节段与性别、身高、体重的相关性分析采用泊淞相关分析；研究变量之间的关系采用多元回归分析。

结 果

一、颈椎不同位置下甲状软骨对应的颈椎节段分布

中立位状态下，甲状软骨对应的节段主要分布在C5～C6，占93.0%（93/100）；过伸位状态下，甲状软骨对应的节段主要分布在C4/5～C5/6，占82.0%（82/100）。中立位状态下与过伸位状态下甲状软骨对应节段赋值后进行比较，差异具有统计学意义（t=10.850，P＜0.001，图2）。

二、颈椎过伸位下甲状软骨对应节段与性别、年龄、身高、体重的相关性分析

采用泊松相关分析颈椎过伸位下相关参数，结果显示甲状软骨对应的节段与性别（r=0.563，P＜0.001）、年龄（r=0.229，P=0.022）、身高（r=0.379，P＜0.001）、体重（r=0.280，P=0.005）均明显相关；采用逐步法多元回归分析，结果显示影响对应节段的最主要因素是性别。

图1 颈椎中立位X线片，甲状软骨对应C6水平（a）；颈椎过伸位X线片，甲状软骨对应C5水平（b）

图2 中立位与过伸位下甲状软骨对应节段的分布

不同性别在颈椎过伸位下甲状软骨对应的节段关系如图3所示。男性过伸位对应节段主要分布在C5和C5/6，占78.6%（44/56）；女性过伸位对应节段则主要分布在C4/5和C5，占72.7%（32/44）。结果显示过伸位下男性的甲状软骨对应节段要低于女性，两组间分布的赋值比较，差异具有统计学意义（t=6.743，P＜0.001）。

图3 不同性别在颈椎过伸位下甲状软骨对应的节段

讨 论

颈椎前路手术切口定位不准，会导致手术暴露不充分、过度牵拉而引起咽食管损伤、术后吞咽困难等并发症［6-9］，而准确的切口定位则有利于充分显露并保护颈部前方的神经血管和内脏结构，安全地进行减压、融合或椎间盘置换手术［10］。术前通过透视或导航系统虽能精准定位，但无疑会增加手术的时间和费用，以及放射暴露的问题。因此，通过颈部体表标志定位手术节段具有较大的临床意义。颈部前方有多个体表标志可以用来帮助定位颈椎节段。既往文献报道了舌骨通常对应C3椎体，甲状软骨对应C4～C5椎体，而环状软骨通常位于C6椎体水平［3，4，10，11］，但这些报道并没有专门针对颈椎退变的病人进行相关分析。本组研究的病人均因严重颈椎退变性疾病住院行手术治疗，鉴于颈椎的减压手术的节段大多数位于C4以下［12］，本研究采用甲状软骨作为颈椎节段的体表定位标志，对颈椎不同位置下甲状软骨的对应节段关系进行相关影像学研究。

通过研究显示，甲状软骨在中立位上对应的节段最多的是C5/6椎间隙及其上下椎体，过伸位对应最多的是C5椎体及其上下椎间隙，两组间比较，差异具有统计学意义，表明甲状软骨与颈椎节段的对应关系并非恒定，而是随颈椎位置的改变而不同。同时我们还发现体位变化与对应节段存在规律，即随着颈部的后伸运动，甲状软骨对应的颈椎节段平面向上移。有文献报道了甲状软骨在颈部屈伸时位置会发生变化［3，10，11］，但并未阐明其动态变化的规律。本组研究提示，由于颈前路手术的病人颈椎通常处于过伸位，通过触摸甲状软骨来定位皮肤切口，应采用颈椎过伸位X线片来辅助判断，如果通过中立位X线检查进行判定，需注意术中颈部过伸体位下的定位节段可能会偏高，皮肤切口则应该相应偏低一点。

除了颈椎位置的变化会影响甲状软骨对应颈椎节段的关系，我们还发现甲状软骨对应的颈椎节段与性别、年龄、身高、体重相关，存在个体差异。其中性别是影响对应颈椎节段的最主要因素。通过进一步分析，我们认为女性甲状软骨对应的节段要高于男性。Mirjalili等［12］测量52例新西兰志愿者发现男性甲状软骨上缘最常对应于C5，女性最常对应于C4。闫应朝等［13］通过研究颈椎CT影像发现男性甲状软骨上缘平面最常位于C4/5，女性最常位于C4。他们研究结果均显示女性甲状软骨对应的平面比男性高，位置差异具有统计学意义。本组研究病例，在中立位下，男性甲状软骨前缘中点水平最常对应于C6，女性最常对应于C5，过伸位下男性多位于C5～C5/6水平，女性多位于C4/5～C5水平，结果与既往文献报道相一致。闫应朝等［13］研究认为由于女性甲状软骨位置高，在进行C4/5节段以下的手术时由于咽食管失去了甲状软骨保护易于受到直接牵拉，是导致女性术后早期吞咽困难发生率高的原因之一。

本研究的不足之处主要有：①不同颈椎位置下甲状软骨对应节段的关系是基于术前站立位下过伸过屈位的X线影像，不能完全反映术中仰卧位颈椎所处位置下的对应关系；②甲状软骨对应颈椎节段与颈椎曲度变化的关系未作相关阐述；③缺乏与其他体表标志如舌骨、环状软骨之间的比较。上述不足之处，在今后的研究中还需进一步改进。

尽管甲状软骨对应颈椎节段因颈椎位置改变而不同，但其有一定的变化规律，随着颈部的向后伸运动，甲状软骨对应的颈椎节段向上移，仍可以作为辅助术前皮肤切口定位的体表标志，推荐术前拍摄颈椎过伸位X线片用来判定手术节段。甲状软骨的位置存在性别差异，女性甲状软骨位置相对较高，对于女性C4/5节段以下的手术尤应重视对咽食管的牵拉保护，防止术后咽食管损伤和吞咽困难等并发症。