自拟温阳补肾饮辅助治疗老年慢性心衰急性加重期的疗效观察

冯 锦 叶瑞华

（1.浙江省临海市中医院，浙江 临海 317000；2.浙江省临海市第一人民医院，浙江 临海 317000）

心力衰竭是目前多数心血管疾病进展至最终节段，患者以心脏舒缩功能异常，静脉淤血及动脉灌注不足为主要特征［1]。流行病学报道显示，该病患者在外界因素刺激下极易出现急性加重，已成为导致死亡的主要原因［2]。目前对于慢性心力衰竭急性加重期患者治疗多以积极有效支持干预为主，以控制症状为主要目的，但在总体心脏功能和生活质量改善方面效果欠佳［3]。中医认为心力衰竭急性发作基本病机为阳气亏虚，而近年来相关临床报道证实，温阳补肾中药辅助用于心力衰竭急性发作治疗较西医单用显现出明显优势［4]。本研究旨在观察自拟温阳补肾饮辅助治疗老年慢性心衰急性加重期疗效及对生存质量、实验室指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》诊断标准［5]，中医辨证属心肾阳虚证［6]；年龄≤85岁；NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级；患者及家属知情同意。排除标准：近8周应用研究有关药物；近6个月内心肌梗死病史；心源性休克；研究药物过敏；重要脏器功能障碍；临床资料不全。

1.2 临床资料 选取笔者所在医院2016年1月至2017年8月收治老年慢性心衰急性加重期患者共80例，以随机数字表法分为对照组和观察组各40例。对照组男性25例，女性15例；平均年龄（72.78±5.45）岁；平均慢性心衰病程（5.48±1.20）年；依据NYHA分级划分，Ⅲ级29例，Ⅳ级11例；依据心脏疾病类型划分，冠心病27例，肺心病7例，高血压性心脏病4例，扩张性心肌病2例。观察组男性27例，女性13例；平均年龄（72.90±5.49）岁；平均慢性心衰病程（5.33±1.17）年；依据NYHA分级划分，Ⅲ级30例，Ⅳ级10例；依据心脏疾病类型划分，冠心病24例，肺心病8例，高血压性心脏病6例，扩张性心肌病2例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采用单纯西医治疗，包括静卧休息、吸氧、利尿及营养支持等；地高辛（西南药业股份有限公司生产，批号20160314，规格0.25 mg）0.25 mg口服，每日1次；卡托普利（北京太洋药业股份有限公司，批号20160477，规格25 mg）25 mg口服，每日3次；硝酸异山梨酯（邯郸滏荣制药有限公司，批号20161137A，规格5 mg）5 mg口服，每日3次。观察组则在此基础上加用自拟温阳补肾饮：茯苓15 g，猪苓15 g，附子10 g，白术 10 g，干姜 10 g，桂枝 10 g，细辛 6 g及甘草 6 g。每日1剂，加水300 mL煎至150 mL，早晚分服。两组治疗时间均为14 d。

1.4 观察指标 1）主要证候评分包括心悸气短、身寒肢冷、疲倦乏力、尿少浮胖、舌淡及脉沉细［7]；2）心功能影像学指标包括LVED和LVEF，采用Siemens公司生产AUCSON 3000型彩超声诊断仪进行检测；3）日常生活质量指标包括 MLWHFQ 量表和 6MWT［5]；4）氨基末端脑钠肽（NT-proBNP）和饥饿激素（Ghrelin）水平检测采用ELISA法，试剂盒由上海生工生物技术有限公司提供。

1.5 疗效标准 参考文献［5]拟定。显效：心衰症状体征明显减轻，NYHA分级增加≥1级。有效：心衰症状体征有所减轻，NYHA分级增加1级。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料采用 χ2检验，以百分比（%）表示；检验水准为α＝0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组近期疗效比较 见表1。观察组近期疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组近期疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候评分比较 见表2。观察组治疗后中医证候评分均显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间 心悸气短 身寒肢冷 疲倦乏力 尿少浮胖 舌淡 脉沉细观察组 治疗前（n＝40） 治疗后对照组 治疗前4.23±1.05 4.28±0.98 3.94±0.94 1.47±0.46*△ 0.77±0.20*△ 0.79±0.16*△4.18±1.02 4.20±0.95 3.88±0.90 3.98±0.87 0.77±0.19*△3.90±0.84 3.85±0.84 4.06±0.84 0.73±0.20*△ 0.82±0.16*△3.92±0.87 3.98±0.81（n＝40） 治疗后0.83±0.17*1.35±0.38*1.20±0.39*1.28±0.37*1.20±0.36*1.35±0.40*

2.3 两组治疗前后心功能影像学指标水平比较 见表3。观察组治疗后心功能影像学指标水平均显著优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后心功能影像学指标水平比较（±s）

表3 两组治疗前后心功能影像学指标水平比较（±s）

组 别 时 间 LVED（mm） LVEF（%）观察组 治疗前 62.89±10.22 38.44±4.74（n＝40） 治疗后 46.32±4.60*△ 57.36±7.28*△对照组 治疗前 62.43±10.14 38.19±4.68（n＝40） 治疗后 54.87±6.95* 43.93±5.39*

2.4 两组治疗前后MLWHFQ评分和6MWT水平比较 见表4。观察组治疗后MLWHFQ评分和6MWT水平均显著优于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组治疗前后NT-proBNP和Ghrelin水平比较见表5。观察组治疗后NT-proBNP和Ghrelin水平均显著优于对照组（P＜0.05）。

3 讨 论

慢性心力衰竭是一类因心血管疾病进展导致心功能失代偿、心室充盈及射血功能下降等出现的临床综合征［8]。流行病学报道显示，该病患者随访5年死亡率超过40%，而急性发作患者存活比例仅为60%～70%，严重威胁生命安全［9]。近年来相关实验及临床研究证实，NT-proBNP和Ghrelin水平异常广泛参与到慢性心力衰竭特别是急性加重患者病情进展过程中；其中NT-proBNP已被证实是反映心脏功能及心力衰竭远期预后敏感指标；患者心肌细胞损伤及凋亡可诱发心肌重塑，相关神经-内分泌系统系统激活，NT-proBNP大量入血，故其水平与心肌损伤程度呈明显正相关［10]。而Ghrelin则属于内源性脑肠肽，已被证实具有改善心室功能和心血管能量代谢、保护血管内皮细胞及抑制心肌细胞凋亡等多种作用［11]；同时其能够抑制ET-1缩血管效应，增加冠脉血流灌注，进而改善心肌缺血缺氧状态［12]。

表4 两组治疗前后MLWHFQ评分和6MWT水平比较（±s）

表4 两组治疗前后MLWHFQ评分和6MWT水平比较（±s）

组 别 时 间 MLWHFQ评分（分） 6MWT（m）观察组 治疗前 56.77±9.09 341.56±26.40（n＝40） 治疗后 35.23±4.26*△ 509.72±43.17*△对照组 治疗前 56.43±9.05 335.08±24.97（n＝40） 治疗后 42.70±6.62* 427.16±35.23*

表5 两组治疗前后NT-proBNP和Ghrelin水平比较（pg/mL，±s）

表5 两组治疗前后NT-proBNP和Ghrelin水平比较（pg/mL，±s）

组别 时间 NT-proBNP Ghrelin观察组 治疗前 4 638.85±689.39 297.10±42.91（n＝40） 治疗后 1 824.16±301.94*△ 419.06±68.56*△对照组 治疗前 4 615.68±692.14 295.46±41.35（n＝40） 治疗后 3 407.40±545.57* 336.83±50.98*

尽管西医对症干预治疗慢性心力衰竭急性加重可在短时间内改善临床症状，但总体有效率多仅为50%～75%，且心肌重塑延缓效果欠佳，生活质量提高难以满足临床需要，同时药物安全性和经济负担亦使得患者治疗依从性受限［13]。

中医学认为慢性心力衰竭急性发作可归于“心悸”“水肿”范畴，病者因情志失调、饮食不节、外邪内侵及年老体虚等因素致病［14]；该病属本虚标实之证，病位在心，以阳气亏虚为本，血癖、痰浊及水湿为标实［15]；故中医治疗应将温阳补肾放在首位。本次研究所用自拟温阳补肾饮组方中，茯苓利水渗湿，猪苓化湿除痰，附子温阳益肾，白术燥湿补气，干姜散寒助阳，桂枝温阳通脉，细辛散寒化饮，而甘草调和诸药。全方共奏温肾阳、化痰湿之功效。现代药理学研究证实，附子水提物能够有效增加实验动物心肌血液灌注量，增强心肌对缺血缺氧状态耐受程度，进而调节心肌能量代谢状态［16]；白术皂苷成分具有提高心力衰竭患者心肌舒缩功能，延缓心肌细胞凋亡及缓解心衰症状等多种作用［17]；而干姜则可通过调节血清总抗氧化活性和心肌细胞相关能量代谢酶活性发挥直接心肌功能保护作用［18]。

本次研究结果中，观察组近期疗效，治疗后主要证候评分、心功能影像学指标、MLWHFQ评分及6MWT水平均显著优于对照组，证实中西医结合疗法用于老年慢性心衰急性加重期患者治疗有助于控制临床症状、提高心脏功能、增加运动耐力及改善生活质量；而观察组治疗后NT-proBNP和Ghrelin水平均显著优于对照组，则表明老年慢性心衰急性加重期患者加用中药方剂有助于降低血浆NT-proBNP和Ghrelin水平，笔者认为这可能是该方案具有更佳临床疗效重要机制。

综上所述，自拟温阳补肾饮辅助治疗老年慢性心衰急性加重期能够显著缓解心衰症状，改善心脏舒缩功能，提高总体生存质量，并有助于调节NT-proBNP和Ghrelin水平。