苇茎汤联合支气管动脉栓塞治疗对肺癌致上腔静脉综合征患者D-二聚体、CEA及CYFRA21-1的影响*

吴佳磊 黄 挺

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省杭州市中医院，浙江 杭州 310007）

上腔静脉综合征是因上腔静脉回流至右心房血流部分或完全受阻而引起，为临床上常见的恶性肿瘤急症［1]。大部分患者是因胸腔内原发或继发性肿瘤侵犯并压迫上腔静脉或肿大淋巴结压迫上腔静脉所致，通常认为放射治疗可收到良好的效果，但对于肺癌而言，中央型及周围型肺癌均有支气管动脉供血，对支气管动脉栓塞化疗可提高肺癌组织中的药物浓度，同时还可栓塞肿瘤的营养血管而增强疗效［2-3]。中医学认为该病是因癌毒阻肺，肺络血脉瘀阻，影响肺的宣发肃降、通调水道的功能，从而导致津液无法输布，水液停聚于上焦所致，治疗以抗癌攻毒、活血化瘀、利水消肿为主［4]。苇茎汤出自孙思邈的《备急千金要方》，为历代医家所推崇的肺痈良方，具有清肺排脓、利水消肿的作用［5-6]。目前对于苇茎汤联合支气管动脉栓塞治疗肺癌致上腔静脉综合征方面的研究较少，因此本研究旨在为肺癌致上腔静脉综合征的治疗提供新的思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：经病理确诊为原发性肺癌，并经CT或MRI检查均显示上腔静脉受周围肿块或肿大淋巴结压迫；神志清醒，可与医护人员进行正常交流；知情同意并签署知情同意书；获得医院伦理委员会批准；入组前未经治疗，或经全身放化疗但已结束1个月以上者。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；对治疗药物过敏者；非肺癌引起的上腔静脉综合征者。

1.2 临床资料 选择2016年1月至2018年3月于笔者所在医院接受治疗的84例肺癌合并上腔静脉综合征患者，按随机数字表法分为两组各42例。其中观察组男性24例，女性18例；年龄46～69岁，平均（56.18±4.95）岁；中央型肺癌22例，周围型肺癌20例；典型体征：头颈部肿胀33例，前胸部静脉扩张25例，颈静脉怒张21例，胸闷憋气20例。对照组男性26例，女性16 例；年龄 42～66 岁，平均（56.18±4.95）岁；中央型肺癌25例，周围型肺癌17例；典型体征：头颈部肿胀31例，前胸部静脉扩张24例，颈静脉怒张20例，胸闷憋气22例。两组性别、年龄、疾病类型、典型体征等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者行支气管栓塞术治疗，以Sedinger技术行经皮股动脉插管，将Cobra导管尖端送至第4～6胸椎，寻找支气管动脉开口，导管进入指定靶动脉后注入显影剂后行数字减影血管造影，由计算机记录以指导后续插管，尽可能将导管超选择进入支气管动脉肿瘤供应支，进入靶血管后行支气管栓塞治疗。药物选择范围：顺铂 80～120 mg、阿霉素 40～60 mg、吉西他滨 1 000～1 200 mg、 长春瑞滨 30～40 mg、5-氟尿嘧啶1 000 mg，根据患者的临床分型及具体疾病情况选择2～3种药物进行联合化疗，再在透视监视下注入明胶海绵直至造影复查肿瘤染色及血管消失，共处理7 d。观察组在此基础上加苇茎汤进行治疗，药物组成：苇茎、冬瓜仁、桃仁、生薏苡仁各20 g，苦杏仁、桔梗各10 g，紫菀、前胡、桑白皮各 15 g，太子参 30 g，五味子8 g，麦冬15 g。 加水400 mL煎至200 mL，每日1剂，分2次服用，共处理7 d。术后处理：支气管栓塞术后要求患者平卧24 h，多饮水，穿刺侧大腿24 h不能弯曲，穿刺点压沙袋8 h。

1.4 观察指标 比较两组患者上腔静脉综合征体征、近期疗效、生存质量、D-二聚体、CEA、CYFRA21-1及不良反应。1）综合体征。治疗后对比两组患者头颈部肿胀、前胸部静脉扩张、颈静脉怒张、胸闷憋气等典型体征。2）近期疗效。疗程结束后对上腔静脉综合征主要症状体征（面颈部及上肢浮肿、呼吸困难、头晕、头痛、颈静脉怒张及胸壁静脉显露等）进行评价，完全缓解为上腔静脉综合征症状消失或明显缓解；部分缓解为上腔静脉综合征症状得到改善；病变稳定为病情介于部分缓解及病变进展之间；病变进展为上腔静脉综合征症状无明显改善甚至加重。3）生存质量评价。干预前及干预后采用世界卫生组织生存质量测定量表（WHO QOL-BREF）对患者治疗前后生存质量进行评估，该量表包括生理、心理、社会关系及环境4个维度，总表得分0～100分，得分越高、生存质量越好。4）治疗前及疗程结束后抽取患者空腹外周静脉血，采用美国贝克曼公司生产的ACL7000型全自动凝血分析仪，试剂采用仪器配套试剂，0～1 μg/mL为参考值范围。CEA、CYFRA21-1及D-二聚体的检测采用美国罗氏公司生产的xi800型化学发光仪及其配套试剂，参考值范围分别为 0～15 μg/L 及 0～3.3 ng/mL。 5）记录治疗过程中两组患者出现的低热、恶心呕吐、皮疹等不良反应发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，总生存期、无事件生存期及无复发生存期采用Kaplan-Meier生存曲线进行计算，并以Cox模型计算HR，通过对数秩检验进行比较。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后典型特征改善比较 见表1。观察组头颈部肿胀、前胸部静脉扩张、颈静脉怒张、胸闷憋气等典型体征出现率均明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组典型体征比较（n）

2.2 两组近期疗效比较 见表2。观察组总缓解率明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组近期疗效比较（n）

2.3 两组生存质量比较 干预后观察组、对照组生存质量评分分别为（59.31±7.61）分、（52.58±6.93）分，均分别高于治疗前的（42.96±4.13）分、（43.52±4.09）分，且观察组显著高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组D-二聚体、CEA及CYFRA21-1比较 见表3。治疗后两组患者D-二聚体、CEA及CYFRA21-1水平均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05）。

表3 两组D-二聚体、CEA及CYFRA21-1比较（±s）

表3 两组D-二聚体、CEA及CYFRA21-1比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 时 间 CYFRA21-1（ng/mL）D-二聚体（μg/mL） CEA（μg/L）观察组 治疗前 11.82±5.82（n＝42） 治疗后 4.85±2.49*△对照组 治疗前 11.79±5.45 2.42±1.40 36.08±4.15 1.07±0.79*△ 14.29±3.81*△2.49±1.33 35.91±3.68（n＝42） 治疗后 7.20±2.63*1.73±1.21* 25.49±5.91*

2.5 两组不良反应比较 见表4。对照组患者不良反应发生率为19.04%与观察组的14.28%相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组不良反应比较（n）

3 讨 论

上腔静脉综合征是常见的恶性肿瘤并发症之一，此类患者预后大都较差，若得不到及时的救治患者可能在3个月内死亡。现代医学常用放、化疗及手术等方法进行治疗，但不良反应发生率均较高，且疗效难以长时间维持［7]。中医学认为肺癌致上腔静脉综合征是因癌毒阻肺致肺络血脉瘀阻，使肺宣发肃降受阻。中医学认为肺主通调水道，其功能失调可引起津液输布受阻，水液内停，故患者有上肢、胸部或面颈部的水肿，加上痰、瘀、水相互搏结而致血脉瘀阻，血流不畅使瘀血更盛而致上述部位青紫肿胀，癌毒所引起的水饮上犯停聚与普通的风邪水饮上犯而引起的面部水肿相比治疗难度明显更大［8-9]。该病为本虚标实之证，以肺、脾、肾虚为本，以痰瘀交阻为标。因该病为肺癌患者急症，本着中医学“急则治其标”的理念采用清热化痰、祛瘀排脓的肺痈名方苇茎汤进行治疗，其中苇茎、黄芩、桑白皮具有清泻肺热的作用，配以薏苡仁、瓜蒌、贝母、冬瓜仁有清热化痰、利湿排脓的作用，加以桃仁活血化瘀、清热散结、桔梗引药上行，太子参、五味子敛阴、润肺止咳同时还可防止清热药物过强而损伤正气，诸药合用共奏清热化痰、祛瘀排脓之功，清热化痰而不伤正［10]。

本中观察组总缓解率为88.10%，明显高于对照组的69.05%。分析原因：肺癌上腔静脉综合征为临床上常见的急症，该病的临床表现因压迫部位、压迫程度及侧支循环形成情况的不同有不同的表现，多表现为胸颈静脉曲张、颜面水肿、呼吸急促，有时可见Horner综合征［2]。上腔静脉综合征的治疗关键在于最短时间内缩小肿块、缓解阻塞并恢复正常的静脉引流以迅速缓解症状，减轻压迫。肺癌的血液供应较为特殊，肺动脉不参与肺癌的供血，中央型及周围型肺癌都是由支气管动脉供血，支气管动脉栓塞治疗可使肺癌组织的化疗药物浓度升高而起到治疗的作用，同时还可通过栓塞阻断癌组织的营养供应而起到治疗的作用，但化疗栓塞仅对肺癌组织具有治疗作用，对于水肿治疗方面效果一般［11]。观察组在此基础上加以苇茎汤体现中医血水同治的理念，中医学认为肺癌是因正气虚损、阴阳失调、外感邪气乘虚而入导致肺功能失调，血行受阻而影响津液的输布聚而成痰，前文已述苇茎汤具有较强的清热排脓、利水消肿等作用，使患者头颈部肿胀、前胸部静脉扩张、颈静脉怒张、胸闷憋气得以改善，生存质量得以明显的提高。有研究者曾用苇茎汤对肺癌并发恶性胸腔积液的患者进行治疗发现其疗效显著，认为该方可使患者水谷精微输布障碍得以恢复，与化疗药物联合使用可加速压迫状态的解除，增强疗效［12]。肺癌合并上腔静脉综合征患者大部分为肺癌晚期或局部晚期，临床上生长速度一般较快、分化差，这一时期的患者常有凝血及纤溶异常等，肿瘤发展过程中交联的纤维蛋白可在肿瘤细胞外基质中构成稳定的骨架结构而加速肿瘤细胞的迁移及扩散，血浆D-二聚体为交联纤维蛋白，在纤溶酶作用下产生的一种特异性降解产物，可反映体内血凝状态及继发性纤溶亢进。CEA及CYFRA21-1为临床上常用的肿瘤标记物，CEA可反映肺癌的病程进展、转移及复发，肺癌患者体内CYFRA21-1水平明显提高，特别是鳞癌患者尤为明显。有研究显示血浆D-二聚体、CEA及CYFRA21-1联合检测对于肺癌合并上腔静脉综合征患者疗效评估及预后预测均有重要的价值，故本研究选取上述指标对患者进行疗效评价［13]。本研究结果显示治疗后两组患者D-二聚体、CEA及CYFRA21-1水平均明显下降，但观察组下降幅度更大（P＜0.05）。分析原因可能与苇茎汤以苇茎、黄芩、桑白皮等清热解毒作用功效显著的药物作为主药，药理学体外研究发现苇茎汤可诱导人肺腺癌A549细胞发生形态学改变，随着药物浓度升高、作用时间加长作用明显升高，且苇茎汤对A549细胞周期也有明显的阻滞作用，其主要机制是通过下调EGFR及STAT3基因的表达而诱导肺癌细胞的凋亡［14]。黄芩中含有大量的黄芩素、汉黄芩素等活性成分，可通过诱导肿瘤细胞增殖周期停滞、调控Bcl-2基因等细胞凋亡基因的表达而具有较强的抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡的作用，同时黄芩还具有较强的抗血小板及抗血栓形成、抑制血管平滑肌细胞增殖等作用［15]。桑白皮中低聚壳聚糖、异戊烯基黄酮等活性成分而具有较强的抑制肿瘤细胞增殖、抗炎、抗凝血等作用，上述药物与化疗药物联合使用可加强抗凝血及抗肿瘤的作用而使相关指标明显下降，改善患者长期疗效。不良反应方面两组患者均出现一定比例的低热、恶心呕吐等化疗药物常见的不良反应，经针对性治疗后均得到控制，未出现因药物不良反应而致死、致残等严重药害事故。

综上所述，苇茎汤联合支气管动脉栓塞化疗较单独使用支气管动脉栓塞化疗可明显提高肺癌致上腔静脉综合征患者疗效、提高延长生存时间、提高生活质量、降低D-二聚体、CEA及CYFRA21-1水平，不增加不良反应发生率。因本研究为单中心研究，取得的结果有一定的偏差，下一步将扩大样本量进行进一步深入研究。