老年非瓣膜病心房颤动患者抗凝治疗情况调查及分析

汪玉辉 余兰花

心房颤动简称房颤，是指心房规则有序的电活动消失，代之以快速、杂乱无章的心房颤动波，是最常见的持续性心律失常。心房无序的颤动使其失去了正常的收缩和舒张功能，导致心耳内的血液流动速度缓慢甚至停滞进而产生心房附壁血栓。与普通人群比较，房颤患者具有较高死亡率和致残率，这主要是由于房颤患者易于发生缺血性卒中。研究结果显示，非瓣膜性房颤患者每年栓塞事件的发生率约5%，是非房颤患者的两倍，15%～20%脑栓塞的发生是由于房颤，在老年人群中房颤并发栓塞的比例更高，由其导致的脑栓塞为非房颤患者的5倍[1]。我国对平均年龄70岁的老年房颤患者调查显示，缺血性脑卒中发生率为5.3%，住院房颤患者中脑卒中患病率为24.8%，80岁及以上患者达32.9%[2]。因此，房颤的抗栓治疗是房颤治疗的重要内容。目前口服华法林抗凝仍是预防房颤患者发生缺血性卒中的主要方法。非瓣膜病房颤研究荟萃分析表明，华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险率降低64%，每年发生卒中的绝对危险率降低2.7%，且在卒中一级与二级预防中获益幅度相同，华法林治疗可使全因死亡率降低26.0%[3]。然而房颤患者进行抗凝治疗现状不容乐观，尤其对老年患者，不到10%房颤血栓栓塞高危患者接受了华法林抗凝治疗。本研究主要调查我院门诊及住院的老年非瓣膜病房颤患者的基本临床资料及抗凝治疗情况，并进行统计分析，以探讨老年非瓣膜病心房颤动患者抗凝不足现状及分析其可能原因，以期提高临床医师对房颤患者进行规范性抗凝治疗。

1 材料与方法

1.1 对象研究对象为2014年1月～2015年12月在我院心血管内科和老年病科门诊及住院的老年非瓣膜病房颤患者（年龄≥65 岁）。共入选256 例患者，平 均年 龄（74.85±5.93）岁，其中男137 例（53.5%），女119 例（46.5%），阵发性房颤58 例（22.7%），持续性房颤153 例（59.8%），初次诊断的房颤45 例（17.6%）。房颤合并的疾病有冠心病、高血压、慢性心力衰竭、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、缺血性卒中和出血性卒中。CHA2DS2-VASc评分低危患者（0 分）0 例；中危患者（1 分）11 例（4.3%），均为男性，其中HAS-BLED 评分＜3 分者9 例，HASBLED 评分≥3 分者2 例；高危患者（≥2 分）245 例（95.7%），其中HAS-BLED 评分＜3 分者144 例，HAS-BLED评分≥3分者101例。排除标准：瓣膜性心脏病的房颤患者及可逆性因素所致房颤，如未控制的甲状腺功能亢进、严重的电解质紊乱、缺氧等。反复住院者只统计第一次住院资料。

1.2 方法对入选患者以问卷形式及查看既往就诊资料收集患者一般资料、心房颤动疾病史和诊治情况、合并疾病病史、有无抗凝治疗、抗凝强度及未口服华法林治疗的原因等信息。根据CHA2DS2-VASc血栓风险评分系统进行评分。患者年龄≥75岁记2分，既往发生过缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞记2 分；年龄处于65～74 岁或为女性患者各记1 分；合并有慢性心力衰竭、高血压（血压≥140/90mmHg 或经过治疗）、糖尿病、血管疾病（急性冠状动脉综合征、外周血管疾病）各记1 分。CHA2DS2-VASc 评分≥2 分为血栓栓塞高危患者，建议选择口服抗凝剂治疗。并根据HAS-BLED 评分表对患者进行出血风险评分。下列危险因素每项1分：高血压病、肾/肝功能异常、脑卒中、出血病史或倾向、不稳定的国际标准化比值（INR，患者小于75岁2.0＜INR＜30；大于等于75岁1.6＜INR＜2.5[4]），年龄＞65岁，药物/酒精滥用。HAS-BLED评分≥3分提示出血风险为“高危”，接受抗凝治疗使应谨慎并需要严密监测出血事件。并评估有无抗凝禁忌证，具体包括：围术期或外伤、严重肝肾功能损害、未控制的高血压（血压≥160/100mmHg）、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性消化性溃疡、其他出血性疾病。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行统计学处理。计量资料用±s表示，计数资料用百分数表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

所有患者中，单用阿司匹林抗栓127例（49.6%）（其中曾使用华法林抗凝后改用阿司匹林者11例），单用氯吡格雷抗栓19例（7.4%），阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板4 例（1.6%），使用华法林抗凝治疗32 例（12.5%），未使用任何抗栓药物者74 例（28.9%）。其中CHA2DS2-VASc 评分中危患者11例中仅1 例（9.1%）使用华法林抗凝，高危患者245 例中31 例（12.7%）患者使用华法林抗凝。见表1、2。32 例接受华法林抗凝治疗患者中仅12 例（37.5%）INR达标。

表1 不同血栓栓塞风险评分房颤患者抗凝治疗情况[n（%）]

表2 不同出血风险评分房颤患者抗凝治疗情况[n（%）]

3 讨论

入选的老年患者256 例均CHA2DS2-VASc 评分≥1，即指南推荐华法林抗凝治疗的患者，仅32 例（12.5%）口服华法林治疗，其他224 例未口服华法林。分析原因如下：①19 例（8.5%）存在抗凝禁忌证。②43例（19.2%）因临床医生过分担心出血并发症而未开具华法林处方，华法林的使用率与HASBLED 评分呈负相关，这在HAS-BLED 评分≥4的患者中尤其突出。③98例（43.8%）患者治疗依从性差或不能按要求检测凝血功能。④64例（28.6%）患者担心出血风险拒绝服用华法林。

虽然大量的临床研究明确了房颤是缺血性卒中的重要原因，给予房颤患者抗凝治疗，能显著降低缺血性卒中的发生率及致残、致死率，同时不明显增加严重出血的风险，但在临床工作上抗凝治疗的情况令人堪忧，尤其是老年患者。

本研究结果显示我院老年房颤患者接受抗凝治疗存在不规范的情况，主要表现在以下方面：①华法林使用比例低。老年房颤患者均为卒中中高危患者，按照相关指南应当接受华法林治疗，然而仅12.5%患者口服了华法林，还有87.5%患者未使用华法林。未使用华法林的原因大部分是由于患者服药依从性差或因经济原因、乡镇患者交通不方便不能按要求监测凝血功能，另一部分是由于医患双方过分担心出血的发生，医生未开具华法林处方及患者拒绝使用华法林。②抗凝治疗不达标，接受抗凝治疗的患者中仅37.5%患者INR达目标值。③接受阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集的患者比例高。尽管已有大量的循证医学研究证实，规范的使用华法林治疗，控制INR 在目标范围内，其降低缺血性卒中风险明显优于阿司匹林或氯吡格雷且出血发生率低[5]，但临床上仍有很多患者使用阿司匹林或氯吡格雷代替华法林。

随着医学的发展，已经研发出服用固定剂量且不需要监测凝血功能的新型抗凝药物，在有效抗凝的基础上能显著降低出血风险，这势必改善房颤患者抗凝不足的情况。但这一过程在我国不是即刻能实现的，华法林仍是目前房颤患者抗凝治疗的主要药物，只有加强医务人员对抗凝治疗的教育和对患者的健康宣教，并使乡镇医院能监测INR，才能改善房颤患者抗凝治疗不足的现状，更好的预防缺血性卒中的发生。