成人特发性膜性肾病肾组织M 型磷脂酶A2 受体1抗原与临床的相关性

李友河 薛志强 彭翔 艾华 何清桃 李小芽

肾小球疾病是亚洲人群中终末期肾脏病的主要原因[1～3]。文献报道肾小球疾病在不同种族及地区患病率不一致[4～8]。随着环境的改变、药物的使用、肿瘤发病率的增加，肾炎病理疾病谱发生了巨大变化。Xu等[9]对我国7万余例肾穿刺病理资料分析，结果提示膜性肾病是40岁以上人群中最主要的病理类型，占肾活检总数的23.4%，IgA 占肾活检的28.1%。

关于膜性肾病的发病机制目前尚未完全明确。2009年Beck 等[10]在大约70%特发性膜性肾病患者血清中发现抗M-型磷脂酶A2受体（PLA2R1）抗体，提出该抗原是特发性膜性肾病（IMN）的主要靶抗原。随后PLA2R1受到了越来越多的关注。有学者用PLA2R1来鉴别原发性膜性肾病与继发性膜性肾病。目前关于肾活检时PLA2R1与临床资料未形成定论。我们自2013年对膜性肾病肾活检组织检测PLA2R1抗原，总结其与临床联系，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2013年1月～2016年5月在佛冈县人民医院肾内科及广州医科大学第六附属医院肾内科经肾活检证实的IMN 患者63 例。根据肾活检病理检查诊断为膜性肾病，通过详细询问病史、实验室检查、肾穿刺病理资料等排除继发性膜性肾病。本研究所纳入的病例均未长期使用免疫抑制剂或（和）激素治疗，所有肾活检均经患者知情同意。

1.2 研究方法B 超引导下行肾穿刺。采用间接免疫荧光法检测IMN肾组织PLA2R1抗原。肾组织免疫荧光法检测PLA2R1 抗原：①新鲜冰冻切片约4μm；②一抗：PBS 稀释兔抗人PLA2R1 多克隆抗体（Sigma）；37℃恒温箱孵育1h；③孵育二抗：FITC 标记的鼠抗兔IgG（Sigma）；37℃孵育1h；PBS 冲洗；④封片，立即于荧光显微镜下观察、拍摄。

1.3 收集资料收集肾活检时年龄、性别、血肌酐、血清白蛋白、24h尿蛋白定量。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件分析数据，连续型计量资料采用±s表示，计数资料采用率来表示。对计量资料两组之间的比较采用t 检验，对计数资料间的比较采用卡方检验，双侧P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

特发性膜性肾病患者男40 例（63.4%），平均年龄（45.57±13.29）岁，血肌酐平均为（79.28±28.56）μmol/L，24h 尿蛋白定量为（4.57±4.28）g，血清白蛋白（21.59±6.26）g/L。

在所检测的63例患者中肾组织PLA2R1抗原阳性者48 例，阳性率为76.19%。如图1 所示PLA2R1抗原沿肾小球基底膜呈细颗粒状沉积。表1 所示，肾组织PLA2R1 抗原阳性者与肾组织PLA2R1 抗原阴性者对比有较高的血肌酐、较高的24h尿蛋白，较低的血清白蛋白（P＜0.05）。两组在年龄及性别上差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 IMN患者肾组织PLA2R1抗原阳性者与阴性者临床资料对比

3 讨论

膜性肾病是引起成人肾病综合征最常见的病因之一，病理上以肾小球上皮下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜增厚为特点，免疫病理以IgG和C3沿肾小球毛细血管畔沉积为主。2009年Beck 等[10]在大约70%特发性膜性肾病患者血清中发现抗M-型磷脂酶A2受体1（PLA2R1）抗体。后续的研究发现PLA2R 在患者血清和肾组织以及在不同种族和地区表达有差异。Svobodova等[11]及Debiec等[12]结果提示肾组织PLA2R1 抗原阳性率高于血清，肾组织阳性率约为70%。国内周广宇等[13]发现患者血清抗PLA2R抗体阳性率约75%。祝爽爽等[14]研究结果提示肾组织PLA2R1抗原阳性率为85.37%。本研究阳性率（76.19%）与文献报道一致。

肾活检时肾组织PLA2R1抗原阳性者与阴性者临床资料对比，未形成定论。Hofstra 等[15]对比IMN肾组织PLA2R1抗原阳性与抗原阴性患者肾活检时的临床资料，发现两组在年龄、性别、血肌酐及24h尿蛋白定量方面差异无统计学意义。国内祝爽爽等[14]研究结果提示肾组织PLA2R1抗原阳性患者与抗原阴性患者肾活检差异无统计学意义。曹鹏龙等[16]研究结果提示血清抗PLA2R抗体水平与患者疾病严重程度密切相关，该抗体与24h尿蛋白量呈正相关，与白蛋白呈负相关。周广宇等[13]研究结果亦支持PLA2R1与临床严重性相关。本结果提示肾组织PLA2R1 抗原阳性者，有较高的血肌酐、较高的24h尿蛋白，较低的血清白蛋白。

图1 IMN患者肾组织PLA2R1抗原染色图片（400×）

本研究未在所有63 例IMN 患者肾组织中检测到该抗原，分析原因可能为：①2014年Tomas等[17]报道在抗PLA2R1 抗体阴性患者血清中检测到人I 型血小板域蛋白7A。因此存在除PLA2R1 之外其他的抗原参与IMN的发病；②某些患者肾活检时虽表现为肾病综合征，但可能不处于免疫活动期，所以检测不到PLA2R1抗原[10，18]。

研究表明，血清抗PLA2R1 抗体与IMN 疾病缓解及复发密切相关，在疾病缓解时该抗体滴度下降或消失，在疾病复发时该抗体滴度升高，并且该指标早于蛋白尿[19，20]。目前我们也在收集IMN患者血清，下一步拟进行该方面检测，并追踪随访该指标与患者复发及缓解的关系。另外，Tomas 等[17]报道在抗PLA2R1 抗体阴性患者血清中检测到人I 型血小板域蛋白7A。目前关于人I 型血小板域蛋白7A与IMN的发病机制目前尚未完全明确，以及该抗原存在对患者治疗及预后的关系尚不清楚，亦是我们进一步研究的方向。

本组特发性膜性肾病肾组织PLA2R1抗原阳性率为76.19%。对于该抗原阴性患者应积极寻找是否存在继发因素，以排除继发性膜性肾病。该抗原与临床严重性有关，在临床工作中应注意进行相关指标的检测及加强对该抗原阳性病例的随访。