18F-FDG PET-CT联合血清肿瘤标志物SCC-Ag、CA125早期检测宫颈鳞癌复发的临床意义

张云霞, 佐合拉古丽·木塔力甫, 古丽娜·库尔班

(新疆医科大学附属肿瘤医院妇科放疗1一病区， 2二病区, 乌鲁木齐 830011)

宫颈癌是女性生殖道第二常见恶性肿瘤，也是发展中国家女性癌症相关死亡的第三大主要原因[1]。在中国，宫颈癌在女性最常见的恶性肿瘤中排名第六，是女性癌症相关死亡的第八位原因[2]。在发达国家广泛进行的宫颈癌筛查显著降低了宫颈癌发病率，但在发展中国家其发病率仍较高[3-4]。我国新疆南部地区是宫颈癌高发区之一，大多数宫颈癌发现时已是中晚期。目前宫颈癌的治疗方法是以临床分期为指导，治疗后予以监测及随访，目的是早期发现复发[5]。尽管在宫颈癌的治疗方面已经取得了很大的进展，但是复发率仍然较高,大约三分之一的宫颈癌患者在治疗后2年内复发[6-8]。目前，SCC-Ag和CA125是检测复发性宫颈癌的2种血清肿瘤标志物，但它们不能确定病变的具体位置[9-10]。有研究表明，18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层摄影(18FDG PET)可用于各种恶性肿瘤治疗后的病变代谢活动的测定，可先于常规影像检查检测出宫颈癌复发[11-15]。本研究旨在研究18F-FDG PET/CT联合SCC-Ag和CA125血清肿瘤标志物对宫颈鳞癌复发的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料选择新疆医科大学附属肿瘤医院2016年1月-2018年9月18F-FDG PET/CT扫描诊断为宫颈癌复发的患者，对其病历进行回顾性分析。经病理组织学证实的宫颈鳞状细胞癌患者，均行18F-FDG PET/CT检查，怀疑有症状复发，体格检查和盆腔检查异常，细胞学报告异常，血清肿瘤标志物升高，或常规影像学检查异常，共45例患者纳入本研究。45例患者一般特征见表1。

表1 纳入研究的患者一般特征

注：SCC-Ag：鳞状细胞癌抗原；CT：计算机断层扫描；MRI：磁共振成像。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)病理学检查检查显示鳞状细胞癌；(2)宫颈癌治疗完成；(3)患者复发前缓解至少6个月以上；(4)连续检测血清SCC-Ag和CA125者；(5)在可疑复发后少于2周间隔进行18F-FDG PET/CT扫描；(6)怀疑患者宫颈癌复发与18F-FDG PET/ CT扫描之间的间隔期未予以治疗。排除标准：(1)病理组织学检查显示宫颈腺癌或腺鳞癌；(2)宫颈癌治疗未完成。

1.3 宫颈癌复发与确定宫颈癌复发的怀疑根据复发症状、查体和盆腔检查异常、细胞学检查异常、血清肿瘤标志物升高和常规影像学检查显示可疑复发。PET/CT阳性复发病例的确认通过活检、影像学检查或手术确定。对于PET/CT阴性的病例，通过体格检查、细胞学检查、常规肿瘤标志物及影像学检查对患者进行短期随访。

1.4 肿瘤标志物检测每次随访复查收集患者血清标本。血清SCC-Ag和CA125水平均采用雅培公司提供的全自动免疫分析系统(Axsym)定期进行监测。SCC-Ag和CA125的界限值为1.5 ng/mL、35 U/mL。

1.518F-FDG PET/CT检查在18F-FDG PET/CT扫描之前，患者禁食至少4～6 h，检测患者血糖水平，控制在11.1 mmol/L以下。按3.7 MBq/kg给予患者18F-FDG，受检者安静、避光、平卧 1 h后行全身PET/CT显像。扫描范围由颅底至股骨中段，CT扫描采集条件为：120 kV，50 mAs，层厚5 mm。PET扫描采用3D模式，18F-FDG PET/CT全身扫描包括PET扫描前的CT扫描，CT和PET图像融合使用，半定量分析测量最大标准摄取值SUVmax(Standardized Uptake Value)。由2名中级职称以上的PET/CT 医生对18F-FDGPET/CT显像结果作出诊断。如果18F-FDG的SUVmax高于周围组织，且与生理摄取无关，则该区域被定义为恶性[11]。PET/CT报告分为复发组和无复发组。确诊后，进一步分析真阳性、假阳性、真阴性和假阴性。对PET/CT检测宫颈癌复发的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)进行分析。

1.6 统计学分析应用SPSS23.0.0软件对数据进行统计学分析，分别采用Fisher试验或卡方检验和Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.118F-FDG PET/CT对宫颈癌复发的诊断价值45例宫颈癌患者中，18F-FDG PET/CT检测31例复发病灶，14例排除。18F-FDG PET/CT真阳性26例,假阳性5例,真阴性14例。1例仅SCC升高，4例仅CA125升高，均为假阳性(表2)。31例18F-FDG PET/CT检测复发病灶中，阴道残端摄取异常3例，盆腔淋巴结摄取异常10例，腹股沟淋巴结摄取异常2例，子宫旁组织摄取异常2例，主动脉旁淋巴结摄取异常6例，肝转移瘤摄取异常3例，纵隔淋巴结摄取异常3例，肺转移瘤摄取异常2例。5例假阳性18F-FDG PET/CT 病例中，1例SCC-Ag升高至4.30 ng/mL，诊断为放射性纤维化；1例CA125升高至91.20 U/mL，诊断为上呼吸道感染；1例CA125升高至358.50 U/mL，诊断为脓肿；1例CA125升高至288.45 U/mL，诊断为脓肿；1例CA125升高至151.65 U/mL，诊断为放射性肠炎。18F-FDG PET/CT检测宫颈癌复发的总体敏感性、特异性、准确性、阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)分别为100%、70.3%、87.9%、83.5%和100%。

表2 45例患者18F-FDG PET/CT与肿瘤标志物比较分析/例

注：SCC-Ag：鳞状细胞癌抗原；TP：真阳性；TN：真阴性；FP：假阳性；FN：假阴性；PPV：阳性预测值；NPV：阴性预测值。

2.218F-FDG PET/CT联合肿瘤标志物对宫颈癌复发的诊断价值在45例患者中，26例SCC-Ag和/或CA125水平升高，20例肿瘤标志物水平正常。在肿瘤标志物水平升高的26例患者中，11例SCC-Ag水平升高，6例CA125水平升高，8例2种肿瘤标志物水平均升高。8例SCC-Ag和CA125均升高者为复发病例。11例SCC-Ag升高的患者中有10例在随访期间复发，6例CA125升高的患者中有2例在随访期间复发。6例肿瘤标志物正常并PET-CT阳性者复发。14例血清肿瘤标志物正常并PET-CT阴性者未复发。18F-FDG PET/CT阳性及SCC-Ag升高检测复发的准确率(90.9%)高于18F-FDG PET/CT及 CA125(33.3%；2/6)，差异有统计学意义(P=0.036)。18F-FDG PET/CT联合SCC-Ag和CA125对宫颈癌患者复发诊断准确率(100%)高于18F-FDG PET/CT及SCC-Ag升高，但差异无统计学意义(P=1.00)。

2.3 肿瘤标志物与SUVmax值的相关性研究SUVmax与SCC-Ag水平具有相关性(P=0.03),但与CA125水平无明显相关性(P=0.07)(图1A、1B)。肿瘤标志物SCC-Ag、CA125水平之间具有显著相关性(P=0.21) (图1C)。

(r=0.45) (r=0.23) (r=0.18)

2.4 复发和无复发患者肿瘤标志物和SUVmax值的比较复发患者的SCC-Ag、CA125水平和SUVmax值分别为(12.5±16.5)ng/mL、(252.3±138.7)U/mL和(7.5±2.3)，非复发患者分别为(0.8±0.7)ng/mL、(207.3±136.3)U/mL和(3.5±3.6)。复发与非复发患者的SCC-Ag和SUVmax值差异有统计学意义(P均<0.05)，但CA125水平差异无统计学意义(P=0.05)。

3 讨论

有研究报道，通过18F-FDG PET检查或检测肿瘤标志物可以判断宫颈癌是否复发，18F-FDG PET/CT和血清SCC-Ag对复发性宫颈癌的诊断具有互补作用[8,12-16]。

本研究发现，将SCC-Ag和CA125水平升高与18F-FDG PET/CT相结合，发现复发的准确性可明显提高，同时可对复发部位更准确定位。同时还发现，18F-FDG PET/CT阴性及肿瘤标志物正常对复发的阴性预测值达100%，表明SCC-Ag、CA125和18F-FDG PET/CT均阴性，可认为无宫颈癌复发。 本研究还发现，SCC-Ag水平与宫颈鳞癌肿瘤体积之间存在相关性。宫颈鳞癌肿瘤体积与CA125水平无明显相关性，18F-FDG PET/CT可以显示CA125水平正常的宫颈鳞癌复发情况。因此，不建议CA125与18F-FDG PET/CT联合检测用于判断宫颈鳞癌是否复发。

有研究表明， SCC-Ag升高可预测在临床上出现明显病灶之前的复发[17],但不能确定病变的位置。18F-FDG PET在检测小淋巴结转移方面优于CT。本研究结果表明，18F-FDG PET/CT在检测复发性宫颈鳞癌具有较高的敏感性、准确性、PPV和NPV，这与文献[14-16]报道相一致。本研究中5例假阳性18F-FDG PET/CT 病例中，1例SCC-Ag水平升高至4.30 ng/mL，诊断为放射性纤维化；1例CA125水平升高至91.20 U/mL，诊断为上呼吸道感染；1例CA125升高至358.50 U/mL，诊断为脓肿；1例CA125升高至288.45 U/mL，诊断为脓肿；1例CA125升高至151.65 U/mL，诊断为放射性肠炎。表明良性病变、炎症也可导致CA125、SCC-Ag水平升高及18F-FDG PET阳性，导致假阳性结果[8,15-16]。

本研究还发现了6例血清肿瘤标志物水平正常的复发患者，提示血清肿瘤标志物水平正常者并不能排除宫颈鳞癌复发。但18F-FDG PET/CT阴性与2种肿瘤标志物水平均正常可以确定无复发。

本研究结果显示，18F-FDG PET/CT对复发性宫颈癌的诊断有较高的敏感性。当18F-FDG PET/CT伴SCC-Ag和CA125水平同时升高或仅伴SCC-Ag水平升高时其准确率明显增加，SCC-Ag、CA125与18F-FDG PET/CT的联合应用可提高诊断宫颈鳞癌早期复发的准确率，同时18F-FDG PET/CT还可准确定位复发部位，为复发患者选择补救治疗方案提供更多有价值的信息。SCC-Ag、CA125和18F-FDG PET/CT均阴性，可认为无宫颈癌复发。

由于本研究样本量小，研究结果可能具有局限性，今后将扩大样本量进行进一步研究。