北京协和医院医疗风险防控体系实践与探索

■ 陈 政 彭 华

近年来，北京市医疗纠纷的数量呈上升趋势[1]。医疗风险防控是医疗安全管理工作的重要内容之一。理想的医疗风险防控是指医疗活动中，对于现有和潜在的风险进行有效地识别和干预，从而减少和消除医疗风险的发生，降低风险事件造成的社会不利影响和经济损失。

1 医疗风险防控体系主要内容

北京协和医院医疗风险防控工作的整体思路是通过建立点面结合的风险防控体系，即包含覆盖全流程的医疗风险哨点预警、医疗风险的评估、医疗风险的院科两级主动干预和风险转移，及时识别医疗过程中的风险点，并开展有针对性的预防措施，实现医疗风险的立体防控，从而为医疗安全提供保障，减少医疗投诉和纠纷的发生。医疗风险防控体系主要内容详见图1。

图1 医疗风险防控体系主要内容

1.1 医疗风险哨点预警

通过信息系统对医疗安全指标群（Medcal Safety Indicator Group,MSIG）进行重点监控，建立医疗风险的哨点预警，并通过信息系统设置指标的触发条件，实现系统自动预警。医疗安全指标的选择主要根据国内外医疗安全管理重点关注的指标、结合中国医院协会《患者十大安全目标》等，筛选得出，包括：住院时间超30天、24小时非计划重返、非计划再次手术、危急值、超量用血、超长时间手术、术中大量出血、抢救用药等定量或定性指标。

1.2 医疗风险的评估

为了进一步识别医疗风险，除在科室内部开展查房和疑难病例讨论外，医院还进一步完善相关制度的建设，于2011年建立了《高风险诊疗项目开展前评估制度》，对高风险诊疗项目和手术进行前期评估。高风险的诊疗项目包括但不限于：首次开展的重大复杂手术、有创性风险高的新技术、诊疗项目等，需要填写《高风险诊疗项目开展前风险评估表》，并于开展前3个工作日上报至医务处。评估内容包括：操作医师是否能够胜任，诊疗过程所涉及设备、耗材、备血、药品是否准备充分，相关科室的会诊意见是否一致等。医务处负责对评估表进行备案，必要时将由医务处进一步组织相关科室、部门进行多科会诊和评估，明确医疗风险。

通过对医疗风险的系统性评估，能够识别出医疗风险较高的个案或提示存在系统性问题，需要进一步的风险干预。

1.3 医疗风险的院科两级主动干预

医疗风险的主动干预可分为院科两级进行落实：对于高风险的个案，通常先启动科室层面的干预措施，必要时再进一步启动院级的风险干预。科室层面的风险干预主要由主管医师或科主任主导，具体措施包括专业组查房或科室大查房明确治疗方案，科室主管领导介入医患沟通。院级的风险干预主要由医务处主导完成，具体措施有院内多科会诊明确诊治方案、医务处组织医患沟通、律师参与的法律查房、律师见证知情告知等。

律师参与的法律查房是指由律师参与高风险病例的多科会诊或医患沟通，并对潜在的法律风险提供意见。律师见证的知情告知是由医患双方共同委托律师对医疗风险、治疗方案等患者知情状况进行见证的法律过程。律师见证保障了患者的知情同意权，加强了医患沟通的有效性，是医疗机构严格按照操作规程完成诊疗的特殊监督手段，可以作为医疗风险防控的有效方式之一[2]。

经预警或评估后识别出的系统性问题通常由医务处牵头协调院内医疗资源和相关专家共同分析，提出系统性的改进方案。

1.4 医疗风险的分担和转移

医疗风险的分担和转移作为预防医疗纠纷的有效途径之一，正逐渐被医疗机构广泛认可。在我院的实践过程中，医疗风险的分担和转移途径主要通过医疗责任保险、投保手术意外险等方式实现。

医疗责任险是在保险期间或保险追溯期内，医务人员在保险合同载明的区域范围内从事诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或其近亲属在保险期内首次向医院提出损害赔偿请求，应由医院承担的经济赔偿责任，保险人依据合同约定负责赔偿。这样，医疗责任保险为医疗机构起到了医疗风险分担的作用。

手术意外保险是针对非预见性的手术意外而设立的险种，由患者自愿购买，其意义在于发生医疗意外导致患者人身伤害的后果时，通过保险赔付予以适当补偿，承担了部分无过错医疗行为损害的补偿责任，能够缓和医患关系，减少了医患纠纷的发生风险[3]。我院已在神经外科试点开展手术意外险，作为我院综合医疗风险防控措施之一，有效地分担和转移了部分医疗风险。

2 效果评价

我院自2009年开始逐渐推行律师见证工作，近六年已有近两千例患者开展了律师见证。截至目前，经律师参与病情告知和术前谈话的病例，在住院期间及出院后尚未出现重大医疗纠纷及赔偿。此外，我院自2011年开始在部分医疗风险较高的科室开展手术意外险投保，出现术后并发症的患者，大多通过意外险得到赔偿，未进一步演化成医疗投诉和纠纷，有效降低了纠纷发生率。通过上述风险防控体系的应用，医疗投诉的数量逐步下降，投诉占出院人数的比例呈明显下降趋势。

纠纷发生比率下降，纠纷处理难度下降，规范了医生的诊疗行为（告知不足的投诉减少）。告知的程度，想要取得的实际效果，通过充分的风险评估，了解到风险点，并及时将风险点与患方作充分沟通，层级的风险防控，措施有针对性。患方对于医疗风险能准确地了解，对治疗有正确的预期，比较容易接受治疗所带来的并发症，使医疗纠纷发生率下降，真正做到防范在前。这使医院安全管理能及时发现问题并及时调整，维护了医院的声誉。

3 讨论

（1）基于信息系统的医疗风险哨点预警在设计之初即根据医疗安全管理的需求，选择与医疗安全密切相关的指标。当定性指标出现或定量指标超过基准线的时候，均提示医疗风险可能存在。通过哨点预警的方式，促进风险防控由事后管理变为事前干预，使问题在最初阶段即得到管理部门的关注，继而及时处理、解决，最大程度地控制和预防医疗事故和纠纷的发生[4]。

（2）通过表格化、清单的形式对高风险诊疗项目进行评估，能够避免评估项目的遗漏，提示主管医生对全部相关的风险因素进行评估，从而提升了评估的准确性和可靠性。此外，量化评估表的形式还能够提升医生对风险评估的重视程度，同时锻炼了低年资医生对医疗风险的识别能力，促进医生主动参与评估过程，避免因经验性判断产生的误差。医疗风险评估是有效实施医疗风险防控措施的关键环节，也是开展后续风险干预的基础。

（3）受制于医疗资源的可及性和医疗资源的使用效率，科室层面的医疗风险干预措施相对容易获得，但为了避免因专业的局限性导致风险预估的不足，必要时需进一步协调院内资源，启动院级多科会诊、医务处介入谈话或法律查房。同时，多科会诊的讨论意见将向患者或家属进行说明，对患方的疑问也将由会诊科室共同解答。由医务处介入的医患沟通，能够使医院管理层充分参与到患者的诊疗过程，便于在过程管理中规范医务人员的医疗行为，从而使医疗质量和给予患者的医疗服务得到充分地保障，强化了医疗安全的效果[5]。有研究表明，通过医务处参与术前谈话能够强化手术医生的责任感，更好地完成术前准备及应急措施，最大限度地控制医疗意外和术后并发症的发生[6]。

（4）由律师见证的知情告知，能够对医务人员告知行为的充分性和准确性提供保障，对纠纷的预防起到积极作用，在一定程度上避免因告知不足引发的争议，保障了患者的自主权和知情权。律师出具的见证文书，相对于病历记录中医患双方签署的知情告知类文书，增加了法庭说服力和医患双方的法律属性。然而，值得注意的是，对于患者治疗方面出现的医疗风险或由于医方工作失误造成的损失，即使已完成律师见证下的知情告知，医方仍不能全部免责。

（5）医疗责任保险对于因医方责任导致患者的损失可以给予适当的补偿。但也有研究表明，50%左右的医疗纠纷是由于医疗意外而非医方存在过错或过失[7-8]。手术意外险则针对于医患双方均无过失，而由于患者本身体质问题、医学的局限性或其他客观因素导致的不良后果。因此，医疗责任保险和手术意外险可以互为补充，使患者的损失通过保险赔付的形式得到适当的补偿，能够有效地缓解医患矛盾。

（6）虽然由风险识别、主动干预和风险转移等多种措施构建的医疗风险防控体系能够有效地控制医疗风险，但在具体执行过程中仍面临一些问题。首先，如何识高风险病例，从而进入评估干预环节还有赖于医生的经验和判断。对于低年资或经验不足的医生，准确识别高风险病例仍然是一项具有挑战性的工作。在我国，对于深层次的医疗风险监测预警机制研究还处于起步阶段，医疗风险监控体系尚不完善[9]。虽然我院已能够通过信息系统实现非计划二次手术、超量用血、危急值等覆盖医疗全流程的哨点预警，但预警系统存在一定比例的“假阳性”，仍然需要依赖临床医师的二次筛选。其次，医疗责任保险作为医疗机构降低损害赔偿压力和风险的手段之一，将集中于医疗机构的医疗损害赔偿责任予以分散。然而，仍有研究表明，虽然医院购买医疗责任保险最基本的出发点是降低医疗机构损害赔偿的压力，并希望介入纠纷处理从而缓和医患矛盾，但目前我国仅有部分地区医疗责任保险运行过程中在尝试介入纠纷处理，因此医疗责任保险对医疗风险的分担作用还有很大的提升空间[10]。为更好地发挥医疗责任保险在医疗风险管理中的作用，不能将医疗责任保险仅作为纠纷后理赔的补偿形式，还应积极介入医疗纠纷的处理，以第三方角色缓和医患矛盾，从而更充分地分担医疗风险。此外，虽然投保手术意外险的患者医疗纠纷率显著低于未投保患者，但购买手术意外险增加了患者的负担[7,2]，未来可进一步通过投保病例数量的增加降低整体投保费用。

4 结论

我院医疗风险的防控体系，通过事前风险预警、风险评估，结合院科两级的主动干预，以及医疗风险的分担和转移，综合多种防控措施的系统性应用，有效地降低了医疗风险、缓和了医患矛盾。基于现有的医疗风险防控体系，还可以进一步探索医疗风险的有效识别措施，鼓励第三方保险机构适当地介入医疗纠纷的处理，力争构建完善的医疗风险管理系统，促进医疗质量的提升。