超声联合CT诊断家族性甲状腺微小乳头状癌的价值

高培蓉，张震

（中国医科大学附属第一医院超声科，沈阳 110001）

甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌，约占甲状腺癌80%以上［1］，其中最常见的亚型为甲状腺微小乳头状癌 （papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。PTMC是指直径≤1.0 cm的甲状腺乳头状癌，在所有新发的甲状腺乳头状癌中约有50%为PTMC，其中女性发病率显著高于男性。

家族性甲状腺乳头状癌是指一级亲属中有2例或2例以上甲状腺乳头状癌的患者［2］，其发病率约占甲状腺恶性肿瘤的5%～15%。家族性PTMC的致病原因与散发性PTMC相同，只是具有一定的家族聚集现象，其中主要由遗传和环境两大因素导致［3］。此外，长期的高碘饮食、促甲状腺激素的刺激作用、性激素水平失调等也发挥一定的作用。但家族性PTMC更具侵袭性，局部复发和颈部淋巴结转移也较单病灶甲状腺微小癌更为常见，影像学恶性特征更为隐匿，对术式和预后有较大影响。

在PTMC的影像学检查方法中，超声诊断PTMC的准确率、灵敏度和特异度分别为94.62%、92.11%和96.36%［4］，并且因其具有无创性、经济性、无辐射等优点而最为常用。形态不规则、低回声、纵横比>1及砂粒样微钙化对PTMC的诊断具有较高的价值［5］。64排CT能够明显提高PTMC颈部淋巴结转移的检出率，高频超声联合64排螺旋CT的诊断准确率明显高于单用任何一种［6］，因此这2种影像学检查在诊断PTMC时最为常用。本文通过回顾性分析同一家族内3例PTMC中的影像学表现，探讨PTMC家族史对预判甲状腺结节良恶性的价值，为进一步提高家族性PTMC的诊断率提供参考和依据。

1 材料与方法

1.1 患者一般情况

收集2017年2月于我院体检发现并入院治疗的3例家族性PTMC患者的病历资料。3例患者分别为母亲 （病例1）、女儿 （病例2） 和儿子 （病例3），男∶女=1∶2，年龄39～63岁，平均年龄 （47.6±10.9） 岁。3例患者均长期居住于辽宁省海城市。患者术前均进行超声和CT检查。

1.2 PTMC诊断标准

1.2.1 超声诊断标准：超声诊断甲状腺结节的标准参考甲状腺影像报告与数据系统 （thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS） 分级，TI-RADS是在乳腺影像报告与数据系统分级基础上提出的，根据结节的大小、形态、边界、内部回声、后方回声、血供等进行分类。我院分级标准参考詹维伟等［7］建立的TI-RADS分级诊断标准。1 级：正常甲状腺；2级：良性结节，恶性风险0%；3级：良性可能性大，恶性风险≤5%；4级：可疑结节，包括4a级 （低度恶性风险>5%～20%，具有1 个恶性特征）、4b级 （中度恶性风险>20%～50%，具有2个恶性特征）、4c级 （高度恶性风险>50%～90%，具有3～4个恶性特征）；5级：恶性风险>90%，具有5～6个恶性特征或结节发现时已有颈部淋巴结转移；6级：恶性结节，已得到病理证实。我院临床工作中把TI-RADS 2、3、4a级评判为偏良性病变，TI-RADS 4b、4c、5级评判为偏恶性病变。

1.2.2 CT诊断标准：边缘模糊的实性结节、钙化 （尤其是砂粒样微钙化）、强化明显 （仍低于邻近甲状腺组织），增强后显示病灶范围减小、中心结节状强化及周边密度较低，包膜侵犯，可能出现多发病灶及淋巴结转移，以上1种或多种征象提示甲状腺癌。

2 结果

2.1 二维超声

3例患者术前超声检查 （图1） 均观察到实性低回声或稍低回声结节。均位于腺体中部，2例位于左侧，1例位于右侧。边缘清晰2例，欠清晰1例，伴有不同程度的不典型微钙化及粗大钙化。1例病灶纵横比>1，2例病灶纵横比<1。TI-RADS分级为4a 1例，4b 2例。见表1。

图1 3例家族性PTMC患者的超声图像

表1 3例家族性PTMC患者的超声特点

2.2 平扫与增强CT

3例患者术前CT检查 （图2）均观察到甲状腺类圆形低密度影，2例边缘模糊伴弱强化，1例边缘清晰伴明显强化。1例显示点状钙化，其余2例未显示钙化。2例提示恶性，1例提示良性。

2.3 术式及病理

3例患者均进行患侧全切伴患侧Ⅵ区淋巴结清扫术。病例2术中发现伴有LR6 （1/5） 淋巴结转移，故同时行对侧部分切除术。术后病理 （图3） 显示肿瘤直径均≤1.0 cm，且均证实为PTMC。见表2。

3 讨论

本文3例家族性PTMC患者的影像学特点为实性低回声结节，纵横比>1，砂砾样微钙化，形态不规则，边界不清等。

PTMC病理学特征与内部回声具有相关性，本组3例PTMC患者均表现为低回声是由于癌细胞体积较大，分化程度低，间质成分重叠少，透声较好，在声像图中无法形成强烈的反射界面。纵横比>1是一种与肿瘤生长方式相关的指标，在肿瘤早期，前后方向的癌细胞大多增殖较左右方向更活跃，导致肿瘤前后径大于左右径。微钙化指直径<1 mm的钙化，是由于癌组织生长过快，营养供应不足导致细胞凋亡、坏死所产生的钙盐沉积。有研究［8］发现，PTMC中微钙化率高达78.43%，微钙化诊断PTMC特异性高于90%。形态不规则、边界不清晰则是由于癌组织向周围组织迁移、侵袭的能力不同，形成癌组织与周围组织的过渡带。

图2 3例家族性PTMC患者的平扫及增强CT

表2 3例家族性PTMC患者的术式和病理诊断

本组3例PTMC患者术前超声及CT检查中，2例超声诊断为TI-RADS 4b级，为中度可疑恶性。对应的CT表现为结节状低密度影，边界模糊，增强扫描强化欠均匀，呈弱强化，其内点状钙化等特点，提示怀疑恶性。超声和CT均发现2例恶性结节影像学特征性表现，诊断较为精准，术后病理证实2例均为PTMC。

1例PTMC术前误诊，超声诊断为TI-RADS 4a级，即低度可疑恶性，并且CT检查强化明显，诊断为腺瘤样结节，2种检查均提示为良性。术后病理证实为PTMC伴颈部中央区淋巴结转移。误诊的可能原因：（1） 结节内部伴彗尾状微钙化，彗尾状微钙化是甲状腺良性结节在超声图像中的特征表现； （2） 结节后方无衰减，说明结节硬度较小，与恶性结节特征不相符； （3） 结节边缘及内部可见多处条状血流，CT增强扫描强化明显，在2017年美国TI-RADS分级标准中，彩色血流未被纳入诊断标准； （4） PTMC多与桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿同时存在，在超声检测中常存在声像重叠现象； （5） 检查者没有足够重视患者的家族史，单从结节本身的特性判断其良恶性质，从而降低可疑结节的恶性程度； （6） 超声和CT诊断小结节本身存在难度，PTMC体积过小，诊断更加困难； （7） 家族性PTMC影像学特征更加隐匿，诊断更加困难。因此，有必要对家族性PTMC影像学特征进行补充。

3例病例包括母亲及其子、女，符合MUSHOLT［2］提出的家族性PTMC的诊断。其中1例误诊病例在术前就已发生颈部淋巴结转移，提示家族性甲状腺癌比散发性甲状腺癌具有更强的侵袭性，更容易出现早期淋巴结转移和复发［9］。相比母亲确诊PTMC时的年龄，子女的确诊年龄明显提前。且母亲与女儿甲状腺为单发结节，儿子为多发结节，这与PARK等［10］和高健等［11］研究结果一致，即家族性非髓样甲状腺癌患者第二代比第一代确诊年龄更早，且更容易出现多癌灶及中央区淋巴结转移。这提示在PTMC影像学诊断中应该重视家族史的询问及筛查，临床工作中对类似患者的术式选择也具有指导意义。

因此，家族史或可以作为超声及CT判断甲状腺恶性结节的一项指标，以提高具有家族史PTMC患者的检出率，为家族性PTMC患者的早期诊断和治疗提供依据。当患者具有PTMC家族史、结节本身没有恶性特征而提示TI-RADS 3级时，可考虑升级为TI-RADS 4a级；当结节本身有一项恶性特征而符合TI-RADS 4a级的诊断时，可考虑升级为TI-RADS 4b级，以此类推。

大量临床病例证实，甲状腺乳头状癌淋巴结转移不影响患者的存活率，但转移淋巴结可显著增加术后的局部复发率。本组3例患者目前仍在随访，至今未发现复发和淋巴结转移，预后良好，说明家族性PTMC可用单例PTMC的术式进行替代治疗。

综上所述，由于家族性PTMC更具隐匿性和侵袭性，在影像学诊断PTMC时，需结合患者的家族史等“隐性”特征，将其纳入TI-RADS分级的恶性风险评估中，TI-RADS 分级为3级及以下的患者如无症状无须治疗，超声定期复查即可，TI-RADS分级4级及以上的患者，需结合超声造影或甲状腺细针穿刺术等检查以明确诊断，尽可能避免误诊和漏诊，进一步提高家族性PTMC的早期诊断率，这对家族性PTMC的术式和预后也具有一定的指导意义。