三焦点衍射型人工晶状体植入术后视觉质量临床评价

彭程，周星延，赵江月，张劲松

（中国医科大学附属第四医院眼科，中国医科大学眼科医院，辽宁省晶状体学重点实验室，沈阳 110005）

屈光性白内障手术后清晰、舒适、持久的全程视力及良好的视觉质量已成为医患共同的目标。近年来，随着视频终端产品的普及，中距离视力越来越受到人们的关注，同时，双焦点、可调节、三焦点及连续视程人工晶状体（intraocular lenses，IOL） 的不断更新换代也使白内障术后脱镜成为可能。AT LISA tri839MP 三焦点IOL（德国Carl ZEISS公司） 的光学区在近距离补充+3.33 D、中间距离补偿+1.66 D，可在不损失近视力或远视力的同时显著改善中间视力［1-3］，为医患提供了更多的选择。该IOL在国内尚未广泛应用，术后主观及客观视觉质量效果评价鲜有报道，因此，本研究拟探讨其植入术后患者的视力、屈光状态及视觉质量。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2017年4月至8月于我院行白内障超声乳化吸除术联合植入三焦点IOL的患者40例 （50只眼）。其中，男24例，女16例，年龄34～77岁，平均（59.3±10.7） 岁。本研究经我院伦理委员会论证同意，所有患者签署知情同意书。

纳入标准：单纯性年龄相关性白内障；既往无角膜病、青光眼、葡萄膜炎、视网膜病变等器质性疾病；术前角膜散光<0.75 D；经视网膜视力计检测，预计术后视力≥0.6。

排除标准：术前已有晶状体半脱位、悬韧带断裂；既往眼部手术史、高度近视及眼底病变等；术中发生后囊破裂、玻璃体脱出等；术后发生IOL倾斜及偏位、黄斑囊样水肿等并发症；检查不能良好配合者。

1.2 术前检查与术后随访

由同一位有经验的医师在术前和术后1周、1个月、3个月对术眼进行全面评估。术前常规检查包括裂隙灯显微镜、眼压、B超、A超、IOLMaster、角膜内皮计数、角膜地形图 （OPD-Scan Ⅲ）、三维眼前节分析系统 （Pentacam，德国OCULUS公司）、光学相干断层扫描 （Spectralis OCT，德国海德堡公司）、眼内散射光计量仪 （C-Quant，德国OCULUS公司）、欧卡斯双通道视觉质量分析系统 （OQASTMⅡ，西班牙Visiometrics公司） 等。术后3个月时向患者发放调查问卷。根据眼轴情况，选择Haigis公式、SRT-T、HOLLADAY-Ⅱ或HOFFER-Q公式计算IOL的屈光度，使预计目标屈光度数为0.0D。

1.2.1 视力检查：采用标准对数视力表测量远视力，检查距离为5.0 m，以logMAR方式记录裸眼远视力（uncorrected distance visual acuity，UDVA）、最佳矫正远视力 （corrected distance visual acuity，CDVA）。采用中、近视力表 （839MP，德国Carl ZEISS公司） 检查中距离 （80 cm）、近距离 （40 cm） 视力，以logMAR方式记录裸眼中距离视力 （uncorrected intermediate visual acuity，UIVA）、裸眼近距离视力 （uncorrected near visual acuity，UNVA）、最佳矫正远视力下中距离视力 （distance-corrected intermediate visual acuity，DCIVA）、最佳矫正远视力下近视力 （distance-corrected near visual acuity，DCNVA）。以上检测项目均在照度85 cd/m2的条件下进行。

1.2.2 离焦曲线：在CDVA基础上，在+1.0D～-4.0D范围内，以0.5 D增减球镜度测量离焦曲线，纵坐标为logMAR视力，横坐标为附加球镜度数。

1.2.3 视觉质量：

1.2.3.1 眼内散射光的测量 采用C-Quant散射光计量仪于自然瞳孔、矫正视力下测量。测试区包括中央测试区和边缘散射光源环2部分组成。C-Quant包含7种“补偿对比”模式，其中央测试区分为左右2部分，每种补偿模式下受试者会给出介于0～1间的平均反应值，最终根据心理测量函数得出受试者的眼内散射光对数值log［s］［4］。所有患者的散射光检测由同一医师完成。患者术眼接受该项检查。

1.2.3.2 客观视觉质量评估 采用基于双通道技术的欧卡斯双通道视觉质量分析系统测量。于自然瞳孔下，双眼睁开固视视标，下颌位于下颌托，连续测量3次，取平均值［5-6］。OQAS视觉质量分析系统直接采集点光源的视网膜像，进行分析得到视网膜像，再进行分析得到点扩散函数 （point spread function，PSF）。对PSF进行傅里叶换算后得出调制传递函数截止频率 （modulation transfer function cut off，MTF cutoff）、斯特列尔比 （Strehl ratio，SR）、客观散射指数（object scatter index，OSI） 等。

1.2.3.3 波前像差测量 采用基于Smirnov-Scheiner原理的像差仪 （OPD-Ⅲ，日本NIDEK公司） 检查全眼像差。术眼散瞳后接受该检查，统计6 mm瞳孔直径时的像差值。OPD-Ⅲ通过对进入黄斑中心凹的每一束光线进行补偿调整，使之在视网膜成像，测量区域为直径9.5 mm，可提供2 520个数据点的波前像差数据。

1.2.4 调查问卷：术后3个月时，应用统计问卷随访患者的术后满意度情况，患者对术后整体满意度、日常生活舒适度、是否有光晕、脱镜等问题给予“是”或“否”的回答。

1.3 手术方法

所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。表面麻醉后，于角膜曲率陡峭K值处做2.2 mm透明角膜切口，侧面行辅助切口，中央5.5 mm连续环形撕囊，水分离及水分层，超声乳化吸除晶状体核及皮质，用推注器 （BLUEMEXS 180，德国Carl Zeiss Meditec公司） 将AT LISA tri839MP IOL植入囊袋内，水密切口。术后常规处置。

1.4 统计学分析

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。对数据资料行单样本Shapiro-Wilk正态分布检验、Levene方差齐性检验，如方差齐，采用重复测量的方差分析；如非正态分布或方差不齐，则行Wilcoxon符号秩检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

40例患者 （50只眼） 均完成3个月的随访观察，术前散光 （0.41±0.16） D，IOL度数 （21.5±1.7） D。术后随访3个月进行眼前后节及眼压检查。2组患者恢复情况均良好。

2.2 术后视力

患者术后1周、1个月、3个月的等效球镜均在目标度数±0.5 D范围内，与术前比较差异有统计学意义。术后1周、1个月、3个月时的UDVA、UIVA、UNVA较术前均有提高，且可到达0.3 logMAR或以上，与术前比较差异有统计学意义 （F=488.558，P< 0.001；F=165.891，P< 0.001；F=193.126，P< 0.001）；术后1周、1个月、3个月时的DCIVA、DCNVA较术前提高，差异有统计学意义 （F=270.22，P< 0.001；F=280.178，P< 0.001）。其中83.2%的患者术后3个月时UDVA达到0.1 logMAR，71.4%患者术后UIVA可达到0.2 logMAR，67.6%患者术后UNVA达到0.2 logMAR。见表1。

2.3 离焦曲线

表1 术眼屈光度及视力情况对比 （logMAR，）Tab.1 Comparison of refractive status and uncorrected visual acuity （logMAR，）

表1 术眼屈光度及视力情况对比 （logMAR，）Tab.1 Comparison of refractive status and uncorrected visual acuity （logMAR，）

SE，spherical equivalent；UDVA，uncorrected distance visual acuity；CDVA，corrected distance visual acuity；UIVA，uncorrected intermediate visual acuity；DCIVA，distance-corrected intermediate visual acuity；UNVA，uncorrected near visual acuity；DCNVA，distance-corrected near visual acuity.1） P <0.05 by repeated measures analysis of variance （RMANOVA）.

TimenSE （D）UDVACDVAUIVADCIVAUNVADCNVA Preoperative 50 1.16±0.55 1.02±0.32 0.82±0.35 0.85±0.41 0.81±0.32 0.90±0.38 0.86±0.31 Postoperative 1 week 50 -0.26±0.221） 0.02±0.051） 0.01±0.031） 0.10±0.081） 0.08±0.061） 0.14±0.081） 0.11±0.071）Postoperative 1 month 50 -0.24±0.141） 0.01±0.031） -0.02±0.031） 0.07±0.061） 0.04±0.031） 0.12±0.071） 0.10±0.051）Postoperative 3 months 50 -0.23±0.121） -0.02±0.011） -0.04±0.021） 0.06±0.051） 0.03±0.021） 0.09±0.061） 0.07±0.041）F 255.906 488.558 281.355 165.891 270.022 193.126 280.178 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

术后3个月时，患者离焦曲线在0.0 D处为最高峰，+1.0 D～-2.5 D离焦范围内平缓且处于较高值，视力>0.2 logMAR。见图1。

2.4 视觉质量

主观视觉质量方面，术后1周、1个月、3个月的log［s］与术前比较，差异无统计学意义 （F=0.460，P=0.710）。客观视觉质量方面，术后1周、1个月、3个月的OSI值较术前下降，且差异有统计学意义（F=16.813，P< 0.001），且经两两比较，术后3个月时的OSI值与术后1周、1个月时的差异有统计学意义 （F=4.240，P< 0.001；F=2.464，P< 0.001）。术后1周、1个月、3个月的MTF cutoff、SR值较术前增大，差异有统计学意义 （F=1.487，P< 0.001；F=3.405，P=0.019）。像差方面，术后1周、1个月、3个月的球差较术前下降，差异有统计学意义 （F=18.913，P<0.001），且经两两比较，术后1周与术后1个月、3个月的球差差异有统计学意 （F=15.097，P< 0.001；F=14.322，P< 0.001）；术前与术后各时间点高阶像差HO、慧差、三叶草差的差异均无统计学差异 （F=1.716，P=0.165；F=0.186，P=0.906；F=0.081，P=0.970；F=0.523，P=0.667）。见表2。

图1 三焦点人工晶状体植入术后的离焦曲线Fig.1 Defocus curve after implantation of trifocal intraocular lenses

2.5 调查问卷

术后3个月时，患者术后整体满意度92%（46/50），日常生活舒适度94% （47/50），光晕发生率24% （12/25），脱镜率98% （49/50）。

表2 术眼视觉质量情况对比 （）Tab.2 Comparison of visual quality （）

表2 术眼视觉质量情况对比 （）Tab.2 Comparison of visual quality （）

OSI，objective scatter index；MTF cutoff，modulation transfer function cutoff；SR，Sterhl ratio；HO，higer order aberration；Z04，spherical aberration；Z+13，horizontal coma aberration；Z-13，vertical coma aberration；Z+33，horizontal trefoil aberration；Z-33，vertical trefoil aberration.1） P < 0.05 by repeated measures analysis of variance（RMANOVA）.

Time n OQASⅡ C-Quant OPD-Ⅲ（μm）OSIMTF cutoffSR log［s］HOZ0 4Z+1 3 Z-1 3 Z+3 3 Z-3 3 Preoperative 50 2.53±1.25 26.56±10.45 0.13±0.04 1.25±0.17 0.30±0.14 0.07±0.03 -0.22±0.12 0.05±0.11 -0.12±0.31 0.05±0.12 Postoperative 1 week 50 2.07±0.94 28.33±10.41 0.15±0.04 1.28±0.13 0.27±0.16 -0.08±0.04 -0.22±0.14 0.04±0.21 -0.14±0.28 0.02±0.20 Postoperative 1 month 50 1.76±0.71 29.22±12.15 0.15±0.05 1.26±0.14 0.27±0.18 -0.07±0.06 -0.18±0.15 0.03±0.16 -0.15±0.38 0.04±0.11 Postoperative 3 months 50 1.33±0.31 30.97±9.411） 0.16±0.06 1.28±0.18 0.28±0.22 -0.07±0.05 -0.16±0.22 0.03±0.13 -0.15±0.42 0.02±0.14 F 16.813 1.487 3.405 0.460 0.3175 18.930 1.716 0.186 0.081 0.523 P<0.001 <0.001 0.019 0.710 0.813 <0.001 0.165 0.906 0.970 0.667

3 讨论

据流行病学调查，我国60～89岁人群白内障发病率约为80%，而90岁以上人群高达90%以上。40岁以上的人群中，高达81%的人群正在经受老视的困扰。预计至2020年，老视将会影响全球21亿人，我国白内障合并老视的患者的数量可达到2.5亿人［7］。然而，既往使用的两焦点IOL可提供的中距离视力比较有限，为了改善中距离视力，三焦点设计的IOL应运而生［8-9］。

本研究结果发现，患者在植入AT LISA tri839MP IOL术后各时间点均获得了良好的UCDVA、UIVA、UNVA，实现了≥0.3 logMAR的全程视力。离焦曲线是反映全程视力的一个重要指标，可见植入AT LISA tri839MP IOL 3个月时其离焦曲线从-1.0 D～-2.5 D之间存在一个较平稳的过度，仍然保持着logMAR 0.1～0.2之间的较高视力。与既往的+3.0 D两焦点Acrysof ReSTOR IOL研究［10］结果相比，离焦曲线在-1.0 D～-1.5 D之间无明显的波谷，提示AT LISA tri839MP IOL在提供较好近距离视力的同时，改善了中距离视力。这与AT LISA tri839MP IOL独特的折射—衍射结合型设计密不可分，6.0 mm的光学区部分为49个折射—衍射交替结合区，中距离和近距离焦点分别附加+1.66 D及+3.33 D，衍射环覆盖全部光学面，其中0～4.34 mm为三焦光学区，4.34～6.00 mm为双焦区，而且远 （50%）、中 （20%）、近 （30%） 不对称的光线分布符合人们日常生活的生理需求。

本研究选取了多个主、客观指标评价视觉质量，应用C-Quant眼内散射光计量仪测量log［s］值评估主观视觉质量，选择OSI、MTF cutoff、SR以及像差评估客观视觉质量。OSI为客观散射指数，是提示眼内散射光线多少的客观指标。MTF cutoff表示人眼MTF曲线在空间频率到达该频率值时就会到达分辨率极限，该值越大，视觉质量越好。SR是指当前光学系统中点扩散函数中央光强能量与完美光学系统点扩散函数中央光强能量的比值，越接近100%，提示越接近无像差光学系统［11］。本研究中，主观视觉质量方面，术后1周、1个月、3个月的log［s］与术前比较差异无统计学意义；客观视觉质量方面，术后1周、1个月、3个月的OSI值较术前下降，差异有统计学意义，术后3个月时OSI值低于术后1周及1个月，术后1周、1个月、3个月的MTF cutoff、SR值较术前增大，差异有统计学意义。因此推测可能是由于AT LISA tri839MP IOL采用像差校正、独特的平滑微相位技术、后表面衍射环过渡区纳米雕刻技术，及高达约85.7%的透光率，减少了光线的散射和眩光的发生。本研究提示患者虽主观上可能并未明显察觉视觉质量提升，但在客观成像质量上可能较术前略有提高，且随着术后随访时间的延长，患者的术后视觉质量得到逐渐提升。

本研究应用NIDEK OPD-Ⅲ 检测了OPD-Ⅲ植入术后全眼高阶像差，发现术后1周、1个月、3个月的球差与术前比较差异有统计学意义，这可能与AT LISA tri839MP IOL-0.18 μm的球差的设计有关，术后全眼球差下降。术后各时间点的高阶像差、彗差、及三叶草像差与术前比较，差异无统计学意义，与GUNDERSEN等［3，12］的研究结果大致相同，这也表明AT LISA tri839MP IOL植入术后，患者的低阶像差得以矫正，球差降低，同时不会引入更多的高阶像差，为患者获得更好的视觉质量提供了可能。同时，本研究的问卷调查结果也显示，术后3个月时，患者的整体满意度、日常生活舒适度达到90%以上，光晕发生率为24%，脱镜率为98%，为患者提供了清晰、舒适的全程视力，患者主观满意度较高，。

以往屈光性三焦点IOL植入术的研究大多集中于术后远、中、近视力和术后脱镜及主观满意度，而定量评价三焦点IOL植入术后主观及客观视觉质量的研究较少见。本研究通过比较植入AT LISA tri839MP IOL前后患者的全程视力、离焦曲线、log［s］、OSI、MTF cutoff、SR以及高阶像差，证实了其拥有良好的远、中、近全程视力及主、客观视觉质量。本研究的不足之处在于缺少术后远期视力及视觉质量的随访观察，仍需继续扩大样本量，完善长期随访研究。