人工气胸下胸腔镜在胸腺瘤切除术中的应用

刘宗昂，张苏宁

（中国医科大学附属盛京医院第三胸外科，沈阳 110004）

胸腺瘤起源于胸腺上皮细胞，是成人最常见的纵膈肿瘤［1-2］。胸腺瘤具备恶性生物学行为，目前治疗方式以手术切除为主，若合并重症肌无力更需要及时手术治疗［3］。随着微创技术发展，胸腔镜胸腺瘤切除成为主流术式［4］。人工气胸作为胸腔镜手术辅助手段，可以扩大手术操作空间，使手术视野暴露更充分。近年来，胸外科微创领域人工气胸被越来越多应用，WHITSON等［5］报道了人工气胸下应用胸腔镜行胸腺瘤切除，取得了较好的效果。本研究比较人工气胸下胸腔镜胸腺瘤切除术与常规胸腔镜胸腺瘤切除术的治疗效果，旨在为临床上胸腺瘤术式选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料及分组

选取2015年1月至2017年12月我院胸外科胸腺瘤患者60例，男29例，女31例，年龄32～69岁，平均年龄 （53.87±7.86） 岁。术前均诊断为胸腺瘤，肿瘤直径2～8 cm。其中术前无重症肌无力症状44例，合并重症肌无力症状16例［按照改良Osserman 分型［6］分为Ⅰ型 （单纯眼肌型） 12例，Ⅱa 型 （轻度全身型） 2例，Ⅱb 型 （中度全身型） 2例］。术前诊断为胸腺瘤合并重症肌无力症状患者均服用溴吡斯的明 （120～480 mg/d）。纳入标准： （1） 术前病史、体征、影像学检查符合胸腺瘤诊断标准； （2） 术前增强CT提示2 cm<肿瘤直径<8 cm，且无明显侵袭周围脏器、大血管等影像学表现； （3） 术后病理证实为胸腺瘤； （4） 合并重症肌无力症状患者，符合改良Osserman分型Ⅰ～Ⅱ型； （5） 患者知情同意并签署知情同意书。排除标准： （1） 合并重症肌无力症状，符合改良Osserman分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型； （2） 术中由胸腔镜转为开胸； （3） 术前讨论预判微创手术无法达到标准切除范围或出血风险较大； （4） 既往有开胸手术史、心肺功能不全或考虑胸腔粘连严重； （5） 依从性差，不能配合治疗。按照随机数表法将患者分为人工气胸组 （n=30）、对照组 （n=30）。2组患者年龄、性别、肿瘤直径及是否合并重症肌无力比较无统计学差异 （均P>0.05）。见表1。

1.2 手术方法

患者均采用全身麻醉双腔气管插管、单肺通气，健侧卧位。对照组采用常规胸腔镜手术单操作孔法，于腋中线第6或第7肋间做1.0 cm进镜孔，于腋前线3或4肋间做3～5 cm切口作为操作孔；人工气胸辅助组采用三孔法，于腋中线第7肋间做进镜孔置入密闭穿刺器，于腋前线5肋间、腋中线3肋间置入密闭穿刺器作为操作孔。接二氧化碳建立人工气胸，压力维持在8～10 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa） 左右。入胸腔后2组均按以下方法进行手术操作：沿胸腺边缘以镜下抓持钳提起纵膈胸膜，用超声刀打开纵膈胸膜，从胸腺右下极开始，用超声刀顿锐结合逐步向上游离。在头臂静脉前方识别胸腺静脉，采用Hem-0-lock夹闭后超声刀离断。后由胸腺左下极起游离胸腺左叶，最后游离双侧胸腺上极，将胸腺完整切除。合并重症肌无力症状患者胸腺全切后将前纵隔脂肪组织及异位胸腺一并剔除。游离过程中辨认保护头臂静脉、上腔静脉、喉返神经及双侧膈神经。将标本置入标本袋后取出，创面止血后冲洗胸腔，于进镜孔位置留置1枚胸腔引流管，术毕关胸。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 观察指标

比较2组患者的手术时间、术中出血量、术后带管时间、术后住院时间，术后第1、3、7天VAS评分［7］及术后并发症。

1.4 统计学分析

2 结果

结果如表2所示，人工气胸组手术时间及术中出血量少于对照组，差异有统计学意义 （t分别为-2.785、-3.673，P分别为0.007、0.001）。根据2015年WHO胸腺肿瘤分类标准［8］，人工气胸组术后病理分型：A型4例， AB型14例， B1型9例，B2型2例，B3型1例；对照组术后病理分型：A型5例，AB型12例，B1型8例，B2型4例，B3型1例。术后带管时间、住院时间2组比较无统计学差异 （t分别为-0.240、1.113，P分别为0.811、0.270）。术后第1天及第3天人工气胸组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义 （t分别为-3.017、-2.060，P分别为0.004、0.044） ；而术后第7天2组VAS评分无统计学差异 （t= -0.654，P=0.516）。

表2 2组患者术中、术后指标比较

人工气胸组术后3例 （10%） 出现并发症，肺不张、心率失常、腹胀各1例。对照组4例 （13.3%） 出现并发症，肺部感染2例、肺不张1例、心率失常1例。2组并发症发生率比较无统计学差异 （P=0.688） 。

3 讨论

常规胸腔镜手术对麻醉要求高，常因为双腔气管插管对位问题造成肺萎陷不良或萎陷时间过长，延长手术时间［9］。另一方面，由于前纵膈间隙小，内含重要血管神经［10］，且心脏跳动及术区肺遮挡对胸腺手术干扰较大，需要频繁更换手术器械而影响操作流畅性。应用人工气胸能够使肺完全萎陷，术野暴露充分，尽可能扩大手术操作空间，降低术中副损伤风险，同时主、副操作孔的位置角度使术中操作更加便利。有研究［11］报道了应用人工气胸辅助胸腔镜下行胸腺扩大清除术能够实现胸腺瘤、完整胸腺及双侧胸腺脂肪的完整清除，并认为此方法在暴露前纵膈方面优势明显，减少了双侧膈神经损伤及术中出血的发生率。

本研究结果显示，人工气胸组手术时间及术中出血量明显少于对照组 （均P< 0.05） ，而术后带管时间、住院时间、并发症发生率与对照组无统计学差异 （均P> 0.05） ；人工气胸组术后第1、3天VAS评分小于对照组 （均P< 0.05） ，而术后第7天与对照组比较无统计学差异 （P> 0.05）。术后VAS评分出现差异的原因认为可能是由于对照组单操作孔胸腔镜手术操作孔切口长度较人工气胸组的穿刺器切口长，同时单操作孔术中器械使用对肋间神经卡压明显，术后患者疼痛感较人工气胸组强烈；而拔出胸引管，切口逐渐愈合后则2组疼痛评分无明显差异。

人工气胸造成胸腔内压力增高，可造成静脉回流障碍、中心静脉压升高、心输出量减少、术中低血压风险增加［12］。因此，二氧化碳分压建议保持8～10 mmHg范围内，避免引起术中循环障碍。同时术中严密心电监测，保证患者安全。另外，人工气胸辅助胸腔镜手术建议尽量选择超声刀，一方面超声刀便于钳夹组织且止血效果可靠，另一方面超声刀产生的气雾浓度低，能减少术野模糊，提高手术连贯性；同时适时开启穿刺器阀，使二氧化碳流通，也利于保持术野清晰，加快手术进度。

综上所述，与传统胸腔镜手术比较，人工气胸下胸腔镜手术切除胸腺瘤在减少手术时间、控制术中出血量及减轻患者术后早期疼痛方面具有显著优势，可作为一种新方法在临床中推广应用。但本研究病例数较少，临床观察时间较短，未对患者远期预后进行分析，需要在今后的工作中进一步验证。