凶险型前置胎盘诊断及治疗进展

李庆文

【摘 要】凶险型前置胎盘是指既往剖宫产史、本次妊娠胎盘前置且胎盘附着于前次妊娠的瘢痕处，若不及时进行诊断及治疗，产后极易出现大出血，甚至子宫切除及死亡等并发症。因此，提高凶险型前置胎盘的诊断及治疗水平具有重要意义。本文对凶险型前置胎盘诊断及治疗进展进行综述。

【关键词】凶险型前置胎盘;诊断;治疗;进展

【中图分类号】 R714【文献标识码】 A【文章编号】 1672-3783（2019）05-03-293-01

凶险性前置胎盘（Pernicious placenta previa，PPP）是剖宫产远期并发症中较为严重的一类，往往合并胎盘植入，从而引发产妇术中大出血，对产妇生命安全造成严重威胁。通过分析凶险性前置胎盘的发病机制、诊断及治疗方法，保障产妇生命安全。

1 凶险型前置胎盘的发病机制

近年来，凶险性前置胎盘发病率日益增加，且有文献指出[1]多次剖宫产是胎盘植入的重要因素。迄今为止，凶险性前置胎盘的发病机制尚不明确，国外一学者表明[2]：子宫内膜破坏与子宫瘢痕是导致凶险性前置胎盘的危险因素。由于蜕膜发育不良，使得蜕膜组织与胎盘组织侵蚀能力失去平衡，从而引发凶险性前置胎盘。另有学者通过研究发现[3]：剖宫产史、前置胎盘是凶险性前置胎盘发生的高危因素，尤其前置胎盘合并2-3次剖宫产史孕妇的发病率高于没有发生前置胎盘、剖宫产史的孕妇。此外，凶险性前置胎盘的发病因素还包括多次流产史、胎盘植入史、既往子宫穿透史。

2 凶险型前置胎盘的诊断方法

2.1 影像学检查

临床诊断凶险型前置胎盘的影像学检查为超声、核磁共振。经阴道、经腹部彩色多普勒超声是临床常见的超声方式，具有较高准确性、重复性及安全性，且操作简便，费用低，可动态观察胎盘迁移，为后期治疗提供参考依据。妊娠8周时，超声可探查到胎盘位置，位于妊娠囊一侧，为半月形，可附着于子宫前侧、底部、前后壁。随着孕周的增加，胎盘面积也不断增大，直至妊娠中晚期，胎盘与子宫颈内口相接近，几乎覆盖整个子宫口。通过超声检查，可观察到胎盘内有血窦形成，且胎盘基底有多个静脉血池，未查看到明显血流信号。同时，胎盘附着在子宫切口，肌层菲薄，表明胎盘出现异常粘连。已有学者通过调查发现[4]：超声诊断凶险性前置胎盘的检查率高达84.34%。随着超声技术的发展，三维彩色能量成像技术已在凶险型前置胎盘诊断中得到应用，该技术可从多角度、多方面反映胎盘与子宫间的血流情况，有着较高特异度及敏感度[5]。尽管超声在诊断凶险性前置胎盘中有较高准确性，但在子宫后壁胎盘植入的诊断上有较低精确度。而核磁共振具有较高分辨率及敏感度，可清晰观看到胎盘并显示子宫与胎盘之间的关系。核磁共振诊断凶险性前置胎盘的几大典型性征像：膀胱呈“帐篷样”改变，胎盘侵入子宫基层信号;T2WI上的胎盘内有低信号带[6];子宫下段膨出。

2.2 生化检查

当前，通过检查孕妇血清中的肌酸激酶、甲胎蛋白、游离β-人绒毛膜促性腺激素水平，可有效预测胎盘植入。但临床多项数据显示，生化检查凶险性前置胎盘的特异性较差，难以应用于临床诊断中。

3 凶险型前置胎盘的治疗方法

凶险性前置胎盘患者可出现产前、产时及产后，需要根据孕妇具体情况，实施个性化治疗。当前，临床治疗凶险性前置胎盘的方法有期待治疗、终止妊娠等。

3.1 期待疗法 期待治疗原则是纠正贫血、抑制宫缩、止血，或者采用糖皮质激素促进胎肺成熟，有效预防感染，从而延长孕周，改善围产儿结局，确保孕产妇生命安全。

3.2 终止妊娠 凶险型胎盘前置患者终止妊娠时应选择适当时机，已有学者认为孕34周后，产妇胎肺发育较成熟，可终止妊娠。若孕妇阴道出现反复流血，或者胎盘植入度严重，可提早分娩。超过36周的孕妇，无论出血量多少，均可行剖宮产结束妊娠。采取手术治疗前，应做好各项准备工作，加强多个学科的沟通交流，保证母婴安全的前提下，评估手术风险，确定手术应急方案[7]。凶险性前置胎盘患者终止妊娠时，剖宫产术是首要选择方法。评估术中情况，最大限度减少出血，并采取有效快速止血方法。理想的终止妊娠是清楚异常胎盘组织，恢复子宫正常解剖结构，最大限度保留患者生育功能。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着在子宫瘢痕处，极易累及膀胱，增加了分离子宫膀胱腹膜难度，手术过程中注意损伤膀胱。同时，术中止血也是临床治疗的关键，常用的止血方法有宫腔填塞、局部缝扎、球囊压迫、宫体部垂直加压缝合、放射介入治疗，如介入后仍然大出血，可与病员及亲属沟通行子宫切除术。若患者具体以下指征，应立即行子宫切除术：胎盘植入面积超过10cm×10cm，剥离胎盘时出现大出血;保守治疗后合并严重宫腔感染或者穿孔;无生育要求。子宫切除术可有效避免残端再次出血[8]。

4 小结

综上所述，凶险性前置胎盘不仅引发胎盘植入，而且可引发产后大出血，直接威胁产妇生命安全。因此，提高凶险性前置胎盘的诊断水平具有重要意义。根据患者具体情况实施个性化治疗，最大限度减少产后出血量，改善母婴结局。

参考文献

[1] 左琴， 刘淮， 黄淑晖. 凶险性前置胎盘发生相关因素分析[J]. 江西医药， 2015，2（4）：340-344.

[2] Wortman A C， Schaefer S L， Mcintire D D， et al. Complete Placenta Previa： Ultrasound Biometry and Surgical Outcomes[J]. Ajp Reports， 2018， 08（02）：e74-e78.

[3] 刘伟. 80例凶险性前置胎盘伴胎盘植入的流行病学调查研究[J]. 中国妇幼保健， 2018， 33（24）：45-46.

[4] 汪玉丽， 钟利捷， 周穗华，等. 凶险型前置胎盘并胎盘植入的超声诊断声像图特征[J]. 医学影像学杂志， 2017， 27（8）：1533-1536.

[5] 何淑媚， 万润珊， 卢翠碧，等. 超声诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入11例分析[J]. 白求恩医学杂志， 2017， 15（4）：454-456.

[6] 姜子燕， 葛志平， 黄诗韵，等. 彩超和核磁共振诊断完全性前置胎盘伴植入对比分析[J]. 南京医科大学学报（自然科学版）， 2017，2（01）：93-94+97.

[7] 周颖， 汪燕， 李佳宁， etal.宫颈内口-子宫下段压迫缝合法用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中止血的疗效评估[J].实用妇产科杂志， 2017（01）：74-76.

[8] 李凤文， 董丽君， 朗桂贤.改良B-lynch缝合术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘的临床效果[J]. 当代医学， 2017，23（16）：121-122.