如何加强门诊病历质量管理的有效方法

张德芬

【摘 要】目的：探讨加强门诊病历质量管理的有效方法。方法：随机抽选我院2018年1月至2018年12月所有科室的门诊病历3600例进行核查分析，病历质量合格的有1692例，病历质量不合格的有1908例，合格率仅为47%。对病历质量不合格的进行进行分析，汇总。结果：病历质量问题主要分为4大类。主要以封面填写不全和项目填写不全为主。其中封面填写不全923例，占总数的48.35%，项目填写不全582例，占总数的30.52%，内容填写不全242例，占总数的12.69%，治疗方案填写不全161，占总数的8.44。结论：加强病历质量管理制度，提高医护人员专业素质，增强责任心，减少病历质量问题。

【关键词】门诊病历;质量管理;有效方法

【中图分类号】 R197【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）05-03-292-01

病历（case history）是医务人员对病人疾病了解，包括病人身体的基本情况，疾病发生、诊断、治疗等过程的详细记录[1]。对病人资料进行归纳、整理、综合分析，医务人员必须按规定格式和要求填写病人的健康档案。病历不仅是对临床实践工作的总结，也是探索疾病规律、疾病临床经验的重要财富，同时也为各项医疗纠纷的提供法律依据。因病人接受门诊治疗的时间是不固定的，每次的临床医生不一定为同一人，完整、有效的病历为其它医生临床诊断与治疗提供依据[2]。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。在目前医院病历抽查中发现，很多临床医生只注重住院病历质量而轻视门诊病历质量，本文笔者将通过本院实际情况，着重分析、归纳门诊病历质量，对问题归纳差错原因，提出具有建设性解决方案，供读者参考。医院药房是集管理、技术、经营、服务等于一体的综合性科室。所有来看病的患者最终都要到药房取药治病，所以药房不仅要保证提供给患者准确、质量合格的药品，而且要保证患者安全有效地使用药品，这些直接反映医院的整体服务质量。本次探讨宗旨皆在于分析归纳西药房处方调配差错原因及预防对策，具体如下：

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽选我院2018年1月至2018年12月所有科室的门诊病历3600例进行核查分析，对不合格的病例进行整理，分类，归纳原因，提出具有建设性解决方案。

1.2 方法

通过检查门诊病例，审阅处方，分析本次研究所涉及病例，归纳病例质量原因与类型。

2 结果

门诊病历质量问题以封面填写不全和项目填写不全多发。见表1

3 讨论

3.1 门诊病历质量问题汇总

3.1.1 封面与不全

封面填写应由挂号室医务人员完成。当病人来院就诊挂号时，挂号室医务人员应辅助病人填好姓名、性别、年龄、科室、日期、住址、职业、身份证号、联系电话、过敏史。抽查时发现，病历上一般仅填写姓名、性别、科室，其它基本没填。

3.1.2 项目填写不全

抽查时发现，项目填写不全最多的是体温、呼吸、血压、脉搏基本空白;第二是即往史不全或者空白;第三是有些没有医生签名，还有些诊治方案不全。

3.1.3 内容填写简单

标准内容填写应是详细记录主诉、现病史、既往史等。主诉要详细记录就诊时的主要症状、体征及其发生时间等，根据主诉能产生第一诊断。主诉记录可简单明了20字以内即可。现病史要详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。既往史要详细记录发病前的健康情况，与现病有密切关联的疾病情况等。另外个人史、婚姻、月经、生育史、家族史，也要根据病人现病情况记录。在本次抽查时发现，主诉，现病史，既往史记录过于简单;诊断内容太少或者空白;重要的体征无记录;进一步检查内容记录不全。

3.1.4 治疗方案填写不全

抽查时发现，有些治疗方法填写不全或者不明确。

3.2 门诊病历质量问题解决方案

3.2.1 加强教育，提高意识

根据规定，住院病历书写要求高于门诊病历。住院病历有详细的管理制和评判标准，门诊病历只有合格与不合格简单区分，医务人员也得不到重视。基于此种原因，我们要加强对临床医务人员的教育，让其认识到门诊病历对病人治病具有关健作用，体现以人为本的医疗环境，同时也为病人复诊提供重要依据;另外病历随病人流动可展示给本院各科或者其它医院，病历填写的质量代表了本科或者本院的整体水平及形象;灌输医务人员的使命感和责任心，让工作人员多了解自已岗位的光荣和作用，树立良好的院风，领导干部带头做榜样，爱岗敬业，精益求精。

3.2.2 制度完整健全的考核制度

由于病人就诊时间的在岗医师大多不是同一人，门诊病历一般由多个医师共同填写完成，很难纠其错误根源，再加上没有完善的制度，医师不够重视。对于此種原因，门部领导要严格按照规定规范执行门诊病历质量填写[3]，把门诊病例的质量考核纳入个人业务考核中，实行奖惩制度，责任落实到人，加强考核时间、考核内容。

3.2.3 加强科室监控

病人就诊时会有很多辅助性检查，报告不能同时出来或隔很多天才能出，医师不能及时有效的分析病情给出诊断，再加上病人表达能力，文化水平不等，门诊医师没有时间“去粗取精”，影响门诊病历质量。对于此种原因，要求医师在审阅病历时要仔细检查门诊病历质量，发现问题，及时反馈科室，相关负责人要立刻指出问题并责令当事人选择适当时间完善病历，并给予全科通报批评，引以为戒。如多次不改者，应与工资挂钩。

3.2.4 加强监管力度

因病人与医师在诊疗过程中是一对一的，所以上级领导无法对此进行监督，至使医师不认真或者不重视。对于此种原因，院质量管理委员会要定期组织人员对门诊病历进行抽查，并将结果通报评分，结果与工作考核、奖惩挂钩，加大监管力度，有效控制及减少门诊病历质量问题发生。

4 小结

综上所述，对于门诊病历质量的管理要坚持不断的完善与提升，对于各项管理制度，要高标准，严要求，切实从病人生命安危出发，提高医务人员综合素质，加强监督管理制度，有据可依，进一步推动医院的整体工作有序进行。

参考文献

[1] 娜木拉，光明， 敖其尔， etal.加强门诊病历质量管理的有效方法研究[J].世界最新医学信息文摘， 2018， 18（93）：186+209.

[2] 陈厚森，张蓉， 张麟，等.门诊病历质量评价指标设计与应用[J].中国卫生质量管理，2017， 24（2）：28-30.

[3] 马恩祥. 病案动态管理表、门诊登记本、病历本对接诊质量的影响[J].医师在线，2017， 7（9）：8-9.