不同方法评价子宫内膜癌宫颈间质浸润的价值

杨 熠,李明娥,薛海燕,左 敏,龚静山,马利国

(1暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院妇科,深圳 518020;2浙江省立同德医院妇科;3暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院病理科;4暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院放射科;*通讯作者,E-mail:13509630054@126.com)

子宫内膜癌(endometrial carcinoma,EC)是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤,2012年全球子宫内膜癌新发病例数为319 600,占女性恶性肿瘤新发病例数的第6位[1]。在我国,子宫内膜癌每年新发病例数约为5万人,其中1.8万人死亡[2]。据国家癌症中心统计,2004年我国子宫肿瘤发病率为6.51/10万,2008年已上升至9.52/10万[3]。由于EC的发病年龄有年轻化趋势,并且死亡率较高,因而日益受到国内外医学界的重视。而早期诊断及恰当治疗可在保证患者预后的同时,减少并发症的发生。分段诊刮所获得的标本不仅可对子宫内膜癌病理类型、组织学分级作出诊断,还能与超声、宫腔镜、MRI等辅助检查方法联合应用,进行术前综合评估,对制定子宫内膜癌的具体手术方案具有十分重要的临床意义。

本文以手术病理为“金标准”,通过回顾性研究我院既往10年完整的子宫内膜癌病例(221例),对术前分段诊刮、宫腔镜检查、经阴道彩超(TVS)、盆腔MRI四种方法对子宫内膜癌宫颈间质浸润的准确性进行分析,期望为子宫内膜癌的临床分期和制定恰当的手术方案提供依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集自2005-06～2015-06在深圳市人民医院妇科经手术病理证实并资料完整的221例子宫内膜癌患者的临床资料、术前诊刮病理结果、术中情况及术后病理结果等资料。

1.2 入选及排除标准

1.2.1 入选标准: ①患者在治疗前均未行放化疗或激素治疗;②均在治疗前进行经阴道彩超检查、MRI检查、宫腔镜检查、分段诊刮和病理检查;③患者均在我院妇科完成了手术病理分期手术;④诊刮及手术病理诊断报告均由我院主治及其以上病理医师出具。

1.2.2 排除标准 ①临床资料不全面;②诊断有疑问;③其他部位原发癌转移至内膜。

1.3 研究方法

针对221例患者的临床病理资料,由同一位放射科主任医师采用盲法对所有病例的MRI在PACS上重新阅片并出具报告。由同一位病理科妇科肿瘤专业主任医师对所有病例的病理切片进行重新审核并出具报告。收集上述报告,整理数据,经统计学分析,得出结论。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包处理。计算四种方法诊断宫颈浸润的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。用Kappa一致性检验评价手术前后诊断的一致性。Kappa值的范围在0-1。Kappa值小于0.40表示一致性差,0.40-0.75表示一致性较好,大于0.75表示一致性好。

2 结果

2.1 患者的一般资料

本研究221例病例中,年龄最小22岁,最大78岁,中位年龄52岁,已绝经131例,未绝经90例。临床症状包括:绝经后阴道流血、经期延长、经量增多、月经周期紊乱、异常阴道排液、腹部不适。相关资料总结见表1。

表1 患者一般情况

Table 1 General cinilcal data of the patients

项目例数百分比(%)年龄 <35岁31.36 35-45岁3716.74 46-55岁9743.89 56-65岁6328.51 >65岁219.50绝经状态 已绝经13159.28 未绝经9040.72临床表现 绝经后阴道流血11250.68 经期延长3917.65 经量增多229.95 月经周期紊乱3415.38 异常阴道排液5223.53 腹部不适4319.46高危因素 合并糖尿病4419.91 合并高血压6931.22 未经产146.33合并恶性肿瘤 是62.71 否21597.29肿瘤家族史 是2511.31 否19688.69

2.2 四种方法对于宫颈浸润诊断的评估

221例患者中,术前分段诊刮提示宫颈浸润的有50例;宫腔镜检查提示宫颈浸润的有28例;经阴道彩超提示宫颈浸润的有0例;MRI提示宫颈浸润的有15例(见表2)。

表2 各种术前检查对宫颈浸润情况(n=221,例)

Table 2 Various preoperative examinations for cervical infiltration(n=221,cases)

术前检查方法宫颈浸润阳性阴性分段诊刮50171宫腔镜28193经阴道彩超(TVS)0221MRI15206

2.2.1 术前分段诊刮对宫颈浸润的诊断结果 221例患者中,经术后病理证实宫颈浸润的共17例。术前分段诊刮诊断为宫颈浸润的为50例,经术后病理确诊宫颈浸润的仅有5例,17例中有12例未被术前明确诊断(见表3)。术前分段诊刮确诊宫颈浸润的敏感度为29.41%,特异度为77.94%,阳性预测值为10.00%,阴性预测值为92.98%。Kappa值0.039,经一致性检验差异无统计学意义(P=0.486)。说明术前分段诊刮术评价宫颈是否浸润价值十分有限。

2.2.2 术前宫腔镜对宫颈浸润的诊断结果 术前宫腔镜诊断为宫颈浸润的为28例,经术后病理确诊宫颈浸润的仅有7例,17例中有10例未被术前明确诊断(见表3)。术前宫腔镜检查确诊宫颈浸润的敏感度为41.18%,特异度为89.71%,阳性预测值为25.00%,阴性预测值为94.82%。经一致性检验差异有统计学意义(P=0.00),但Kappa值0.240,一致性较差。说明术前宫腔镜检查诊断宫颈浸润的准确性价值也是有限的。

2.2.3 术前经阴道彩超对宫颈浸润的诊断结果 17例术后病理确诊宫颈浸润者,无一例术前经阴道彩超明确诊断(见表3)。

2.2.4 术前盆腔MRI对宫颈浸润的诊断结果 术前盆腔MRI诊断为宫颈浸润的为15例,经术后病理确诊宫颈浸润的仅有6例,17例中有11例未被术前明确诊断(见表3)。术前盆腔MRI确诊宫颈浸润的敏感度为35.29%,特异度为95.59%,阳性预测值为40.00%,阴性预测值为94.66%。经一致性检验差异有统计学意义(P=0.00),但Kappa值0.326,一致性较差。说明术前盆腔MRI评估宫颈浸润的准确性价值有限。

表3 四种方法术前评估宫颈间质浸润与术后病理结果对照

Table 3 Comparison of preoperative diagnosis by four methods and postoperative pathologic diagnosis for cervical infiltration

诊断方法术前评估(n=221)术后宫颈间质浸润(n=17)分段诊刮术 宫颈浸润505 宫颈未浸润17112宫腔镜检查术 宫颈浸润287 宫颈未浸润19310经阴道彩超(TVS) 宫颈浸润00 宫颈未浸润22117MRI 宫颈浸润156 宫颈未浸润20611

3 讨论

根据FIGO 2014分期,子宫内膜癌患者宫颈间质浸润属于Ⅱ期,FIGO 2014推荐的Ⅱ期子宫内膜癌的手术治疗方案为广泛性子宫切除、双侧附件切除术及盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术,该方案因为手术时间长,术中出血量多、盆腔血管神经的损伤、淋巴囊肿、尿潴留等术中术后并发症的发生率较高,明显降低患者的术后生活质量。而Ⅰ期子宫内膜癌患者多数仅需行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术,手术范围较小,术中术后并发症明显减少。因此,术前对宫颈间质是否浸润的准确评估,直接影响到患者临床分期、手术范围的确定及预后、生活质量。本研究以术后病理为金标准,回顾性地比较了术前分段诊刮、经阴道彩超、盆腔MRI、宫腔镜检查四种方法评估子宫内膜癌宫颈间质浸润的准确性,旨在通过临床大样本量数据分析指导子宫内膜癌的临床分期和制定恰当的手术方案提供依据。

分段诊刮术、宫腔镜检查术、经阴道彩超及盆腔MRI是临床常用的评估方法,其中分段诊刮术是迄今为止临床上最常用的诊断方法。本组资料显示:221例病例中,经术前分段诊刮病理提示有50例宫颈浸润,但经系统手术病理分期后,真正宫颈间质浸润者仅有17例,这说明常规的分段诊刮术对确诊子宫内膜癌宫颈浸润的准确性极低,仅为10.00%左右。国内外多数文献报道术前分段诊刮诊断宫颈浸润的准确性亦不高,仅为20%-30%[4-6]。造成这一结果的原因可能有以下几点:①宫腔肿物自然脱落至宫颈管部位;②操作者操作步骤不恰当;③部分老年患者宫颈萎缩,操作困难;④部分患者近期接受过刮宫术,宫颈出现不典型性反应性增生而被误认为内膜癌累及宫颈。由此,我们可以认为,传统的分段诊刮术所得病理结果,在预测宫颈是否真正浸润上价值十分有限。术前宫腔镜检查诊断宫颈间质浸润敏感度为41.18%,特异度为89.71%。术前经阴道彩超诊断宫颈间质浸润漏诊率100%。术前盆腔MRI诊断宫颈间质浸润敏感度为35.29%,特异度为95.59%。以上四种方法的Kappa值均小于0.4,一致性差。

近年来部分文献报道显示盆腔MRI检查[7-9]的敏感度略高于本研究结果,但因例数较少,尚难以确定MRI可作为可信度高的独立术前评估方法。另有文献报道显示宫腔镜联合分段诊刮术在术前评估宫颈浸润具有较高的准确性[10-11],但该研究将宫颈黏膜及间质浸润均作为阳性结果,未根据FIGO分期独立计算宫颈间质浸润的例数,故该方法对宫颈间质浸润的术前评估价值仍待进一步研究。

综上,根据本研究的结果,临床常用的几种检查手段在术前判断宫颈间质浸润的独立价值均十分有限,但如未来能在盆腔MRI、阴道彩超等影像学检查的技术上加以进一步改进,同时行宫腔镜检查及分段诊刮术多种手段联合,有望提高子宫内膜癌患者术前宫颈间质浸润的准确度,以期为患者选择更精准的治疗方案,并改善预后及生活质量。