读懂房颤

钱 琦

生活中，心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常之一，在高血压病、心力衰竭、冠心病、瓣膜病、甲状腺功能亢进症、糖尿病及老年人等人群中发病率明显增加。近几十年来，随着瓣膜性心脏病发病率的显著降低，由其导致的房颤也大为减少，而高血压病成为目前房颤最常见的原因。老年房颤患者中部分是心动过缓、心动过速综合征的心动过速期表现。大量饮酒、吸烟会增加房颤的发病风险，其他诱因包括劳累、情绪激动、精神紧张、摄入咖啡因、缺氧、电解质紊乱、严重感染及某些药物的影响等。部分房颤还可见于65岁以下、无任何基础心脏疾病和房颤触发因素的个体，称为孤立性或特发性房颤，这种情况在临床上并不少见。

根据调查数据显示，目前我国房颤患病率为0.77%～1.03%，潜在的房颤患者多达1000万人。更令人震惊的是，我国房颤患病率呈逐年上升趋势，近10年间我国房颤年患病率上升了20倍。无论男性还是女性，我国60岁以上人群的房颤终生风险均高于西方人群。

房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率偏快且节律绝对不规则，有时可达100～160次/分，甚至更高。房颤的症状多种多样，主要取决于有无器质性心脏病、心功能基础、心室率快慢及发作形式等。特发性房颤和心室率不快时可无症状，反之可有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等症状，有些患者还合并有大汗、小便增多等植物神经功能紊乱的表现。心跳特别快的患者可以出现血压下降、心功能不全等，严重者可导致急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。部分阵发性房颤患者在心跳由房颤自动恢复为窦性心律时，会出现心跳减慢甚至心脏暂时停跳的情况，如果2～3秒钟没有心跳出现，患者会发生眼前发黑，甚至短暂的意识丧失，以致晕倒在地。还有部分患者可无明显的自觉症状，但房颤的危害依然存在，此类患者多在体检或脑卒中发生时偶被发现。

2012年中国房颤专家结合欧洲心房颤动分类，将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤及永久性房颤。此外，基于临床应用需要，还有急性房颤、孤立性房颤和无症状性房颤等命名。

血液在心腔内容易形成血栓，血栓移行到大脑可导致卒中，房颤患者卒中风险增高5倍；房颤可使心脏血流灌注减少20%～30%，可能引发充血性心力衰竭。房颤并发卒中和充血性心力衰竭是降低该类患者生活质量的主要因素。

采用人群干预和高危人群预防相结合的策略，强调人群健康生活方式（如戒烟限酒、低盐、低糖和低脂饮食、适度增加体力活动及健康的心理状态）、更好地控制心血管危险因素（如超重和肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常、阻塞性睡眠呼吸暂停及心力衰竭），可预防房颤的发生与发展。

房颤急性期处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等，旨在防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏功能和缓解患者的症状。治疗期间应兼顾基础疾病及诱发因素的处置。特别需要关注的问题是，强烈推荐风险评估与抗凝治疗。对于房颤患者，包括阵发性房颤患者，应使用基于危险因素的方法评估卒中风险，而不是分为低、中、高危人群。建议在专科医生的指导下使用相关评分标准初步确定“低卒中风险”患者的简单的临床卒中风险评分。低风险患者通常是指年龄小于65岁的孤立性房颤患者，无论性别如何。有无房颤相关的临床症状不影响抗凝治疗的决策过程。建议对充血性心力衰竭/左心功能不全、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血/血栓史、血管疾病、年龄65～74岁、女性中的非性别卒中危险因素者进行卒中预防。同时，建议对于所有房颤患者在每次随诊时进行出血风险评估，并应首先关注潜在可改变的出血危险因素，包括未控制的高血压、服用维生素K拮抗剂不稳定的患者、过量饮酒、抗凝的同时使用非甾体类消炎药或阿司匹林、出血倾向。使用相关的出血评分来解决可改变的出血危险因素。对于房颤患者，反对单纯使用抗血小板治疗（如阿司匹林）进行卒中预防，无论卒中风险如何。对于符合口服抗凝药物适应证的房颤患者，建议优选新型口服抗凝药（如达比加群或利伐沙班等），其次可选维生素K拮抗剂（如华法令），部分患者还可接受左心耳封堵术。

适时实施节律控制与室率控制。根据患者的症状和房颤发作情况，个体化选择节律控制或室率控制策略。转律治疗除药物之外，电复律为有效手段。节律控制的药物选择，安全性要胜于有效性。选择性的房颤射频消融术转复节律的治疗尚不甚完美，非一类适应证推荐。合并5秒钟以上心跳停顿的房颤患者安装永久型心脏起搏器时应严格掌控适应证与起搏器类型。房颤发病或隐或显，诱发因素多，患病群体广，致残率高，严重影响患者的生活质量、威胁人类的健康水平，需要及时诊治。最为重要的是做好抗凝治疗和节律控制与室率控制，最大限度地减少并发症的发生。