术后大网膜包裹缓释化疗对肝癌患者术后恢复的影响*

陈冬梅,莫新少,陈似霞,李春兰,冯燕秋

(广西医科大学第一附属医院：1.肝胆外科二区;2.院党委办公室，南宁 530021)

原发性肝癌(简称为肝癌)是我国常见恶性肿瘤之一，有“癌中之王”的号称，其病死率在常见恶性肿瘤中位列第2[1]，也是广西的高发病。目前对于肝癌的治疗依然是以手术切除为主的综合治疗，如何延长患者术后生存期，提高术后生活质量仍然是肝癌临床研究的热点。近年来，在临床中，为提高残留癌细胞对化疗最为敏感时期的治疗效果(癌肿瘤切除后7 d内)，采用术中应用大网膜包裹化疗缓释剂进行术后缓释化疗的方法，达到了降低术后复发率，延长术后生存期的目的[2-3]。虽然缓释剂型化疗药的作用是一个缓慢释放的过程，但在患者受到手术创伤打击，机体处于手术应激恢复期的情况下，这种化疗方式是否会产生较为明显的毒副作用，且这类患者在住院期间的恢复过程呈现何种规律，恢复质量如何，目前尚少有报道。因此收集2016年9月至2017年12月在本院肝胆外科确诊为原发性肝癌并在全麻下开腹行肝肿瘤切除术患者的病例资料，比较和分析了术后使用缓释化疗与未化疗患者术后在院恢复期恢复的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取 2016年9月至2017年12月于本院肝胆外科住院并择期在全麻下开腹行肝肿瘤切除手术患者84例，其中男77例，女7例，年龄29～67岁，平均(51.55±9.43)岁。纳入标准：(1)术前肝功能 Child-pugh 评分 A 级或 B 级经术前治疗后转为 A 级；(2)术后病理诊断为原发性肝癌；(3)肿瘤直径为5～10 cm；(4)手术时间小于或等于6 h；(5)无其他器质性疾病；(6)本次手术为第1次行肝肿瘤切除术,且为开腹手术。排除标准：(1)诊断为继发性肝癌；(2)本次手术围术期曾行介入治疗、化疗或免疫治疗的患者；(3)术前伴有腹水的患者。脱落标准：(1)术后依从性差，不配合治疗的患者；(2)病情重不能按照护理指导实施术后活动的患者；(3)病情发生变化，需转科治疗的患者。

1.2方法

1.2.1分组 术前由主管医生统一按照本院肝胆外科术前沟通同意书内容与患者及其家属沟通,由患者及其家属决定术中是否在大网膜植入氟尿嘧啶缓释剂进行术后缓释化疗,并签署治疗沟通同意书。将符合纳入标准的患者根据术后是否化疗情况分为化疗组和非化疗组。

1.2.2化疗组氟尿嘧啶缓释剂植入方法 本研究所有患者的手术主刀医师均为同一人，手术方式为常规规则性肝叶或肝段切除手术。切除的肿瘤标本移除并且肝创面充分止血后，于肝创面均匀植入少许氟尿嘧啶缓释剂(中人氟安,由芜湖中人科技有限公司生产)；并于关腹前，应用大网膜包裹0.3～0.5 g氟尿嘧啶缓释剂，以达到术后缓释化疗目的。

1.2.3术后统一饮食活动方案 所有患者均采用统一的术后饮食活动方案，并能配合完成。(1)饮食方面：在术后第1天拔除胃管后即开始清流质饮食(如米汤，稀粥水等)，少量多餐，每餐约50 mL；术后第2天进肉汤类食物；第3天逐步过渡到半流饮食。(2)术后活动：术后3 d均应用静脉镇痛泵或硬膜外镇痛泵联合氟比洛芬酯注射液(凯纷，北京泰德制药股份有限公司生产)进行充分镇痛，对患者术后静息性疼痛及活动性疼痛进行综合评估，疼痛评分(NRS法)控制在小于或等于3分的情况下完成以下活动目标：术后第1～2天患者主动或在家属的协助下完成下肢伸屈活动，每天3次，每次5～10 min，以每分钟20～30次的频率进行；术后第2～3天，患者在医护人员或家属的扶持下，下床床边活动；术后第4～5天，每天室外行走至少2次。术后活动均在生命体征正常的前提下进行，如活动后患者主诉不适或心率超出基础心率70%或下降20%，收缩压超过180 mm Hg，血氧低于90%，即停止活动。未能完成活动目标者即视为脱落病例。

1.3观察指标 患者术前肝脏储备功能吲哚氰绿15 min滞留率(indocyanine green 15 min，ICGR15)，术后肠鸣音恢复时间，肛门排气时间，术后住院时间，术后第1、3、5、7天腹胀程度及恢复质量等。术后恢复质量评估采用40项恢复质量评分量表(quality of recovery-40，QoR-40量表),该量表包括5个方面，40个条目：情绪状态(9个条目)、身体舒适度(12个条目)、自理能力(5个条目)、心理支持(7个条目)、疼痛(7个条目)；每个条目评分分5个级别，总分最高分为200分，最低分为40分；分值越高则恢复质量越好。其量表已是国际上认可的综合评价患者术后恢复质量的量表，是评估临床干预对术后恢复影响的有效工具，具有良好的有效性、真实性和反映性[4-7]，目前在临床多个学科已广泛应用[8-13]。

腹胀程度评估：(1)无腹胀，患者腹部平坦，无任何腹胀感觉；(2)轻度腹胀，腹部平坦，患者自述腹部轻微胀气；(3)中度腹胀，患者腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，自述腹胀，但可以忍受；(4)重度腹胀，患者腹部膨隆，叩诊呈鼓音，自述腹胀剧烈。

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较 本研究共收集病例84例，其中术后化疗组38例，非化疗组46例，两组患者性别比例、年龄、肿瘤大小、手术时间及术前ICGR15比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者术后肠功能恢复及腹胀程度情况比较 术后化疗组患者术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间均较非化疗组恢复时间延长(P<0.05)。在术后第3、5、7天，化疗组患者的腹胀程度也较非化疗组患者表现更为明显(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者术后恢复质量(QoR-40量表评分)比较 在术后第1天，化疗组与非化疗组患者的术后恢复质量差异无统计学意义(P>0.05)，而在术后第3、5、7天，化疗组患者术后恢复质量总评分明显低于非化疗组(P<0.05)，其中在术后第3、5天，化疗组患者的身体舒适度，情绪状态，自理能力及疼痛方面的分值明显低于非化疗组；而在术后第7天，两组患者除在心理支持及疼痛方面的评分差异无统计学意义外(P>0.05)，其他三方面(身体舒适度，情绪状态，自理能力)差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。经重复测量方差分析，患者身体舒适度、情绪状态、自理能力、疼痛及恢复质量总评分的组间效应，时间效应及交互效应差异均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者术后肠功能恢复及腹胀程度比较

表3 两组患者术后恢复质量(QoR-40量表评分)比较(分，

表4 两组患者术后QoR-40量表评分重复测量方差分析结果

2.4两组患者术后住院时间比较 非化疗组患者术后住院时间为(8.33±1.42)d，化疗组患者术后住院时间为(9.11±1.18)d，两组比较差异具有统计学意义(t=-2.751,P=0.007)。

3 讨 论

3.1术后大网膜包裹缓释化疗会延迟肝癌手术患者术后肠功能恢复，加重术后腹胀程度 化疗药物对癌细胞的杀伤作用具有时间及浓度依赖性，在肿瘤切除后7 d内，是残留癌细胞对化疗最为敏感的时期，在术中应用大网膜包裹氟尿嘧啶缓释剂进行术后化疗抓住了化疗的最佳时机，同时也克服了化疗药物的浓度依赖，从而达到有效预防术后复发的目的。在以往相关研究中，研究者过多关注于术后缓释化疗对预防肝癌术后复发的有效性及安全性，而忽视了患者围术期在院恢复过程的生活质量及舒适度等相关问题。肠功能恢复是腹部手术患者术后恢复评价指标之一。在本研究结果显示，患者在统一的术后饮食活动方案治疗下，即便每天完成活动目标，化疗组患者的术后肠鸣音恢复时间及肛门排气时间依然均较非化疗组患者延长；在术后腹胀程度比较中，虽然在术后第1天两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但随着手术恢复期的延续，在术后第3、5、7天，化疗组患者表现出的腹胀程度均较非化疗组患者表现更为明显(P<0.05)。由此可见应用大网膜包裹氟尿嘧啶缓释剂化疗会影响患者术后肠功能的恢复，加重患者术后腹胀。作者分析认为，尽管氟尿嘧啶缓释剂的吸收作用是通过大网膜丰富的血管缓慢吸收的过程，但化疗药物的作用依然会对机体产生化学刺激，同时由于大网膜在腹腔内与肠道之间存在着特殊的解剖生理功能，因此在其缓慢吸收的过程中，也会通过大网膜间接对肠道产生刺激作用，影响肠功能；然而在这一缓释化疗过程，是否导致了患者较为严重的肠粘连，目前尚未有文献研究显示，值得未来进一步探索。

术后中重度腹胀会降低患者术后早期活动的依从性，影响患者的呼吸功能及进食量，导致患者术后咳嗽咳痰无力，增加术后肺部感染、低蛋白、低钾、低钠血症等并发症发生的风险。然而术后低钾、低钠的发生，又会加重患者术后腹胀，从而形成一个恶性循环。因此，对于应用大网膜包裹缓释化疗肝癌患者术后肠功能的恢复应值得临床进一步的重视，如在患者胃管拔除后即采用综合性干预方案，如口服乳果糖，咀嚼口香糖，应用开塞露等一系列措施共同干预，是否能较好地促进这类患者肠功能早期恢复，减轻术后腹胀，提高患者术后在院恢复期的生活质量，值得临床护理工作进一步探讨。

3.2术后大网膜包裹缓释化疗会降低肝癌手术患者术后在院恢复期的恢复质量，延长术后住院时间 在本研究中，应用QoR-40量表评估患者术后恢复质量，该量表是2000年由MYLES设计从患者角度对术后恢复质量进行整体评估的量表，可适用于不同性别、年龄段及文化背景人群[14]。是目前唯一包括适当性、可靠性、有效性、反映性、精密性、可解释性、可接受性和可行性8个评估标准的量表[9,15-16]。该量表从患者身体舒适度，情绪状态，自理能力，心理支持及疼痛方面进行综合评估。目前已得到临床研究的广泛认可[8-13]。

在应用该量表对肝癌术后患者恢复质量评估过程发现，在术后第1天，术后化疗组患者与非化疗组患者的恢复质量尚未体现出明显的差异(P>0.05)，但随着时间的延续，从术后第3天始，化疗组患者术后恢复的质量开始明显低于非化疗组患者，这种差异与两组患者术后腹胀程度差异相伴出现，且延续至术后第7天。经重复测量方差分析，发现两组患者恢复质量的差异主要体现在身体舒适度，情绪状态，自理能力及疼痛方面，而在患者心理支持方面组间并未体现出明显的差异。因此作者分析原因认为，患者术后心理支持方面主要与医护人员的交流沟通及家属的支持有关，患者在同等的就医环境下，这种差异可能并不会体现出明显的区别；而术后腹胀可能是导致两组患者在身体舒适度、情绪状态、自理能力及疼痛方面出现明显差异的直接原因之一。腹胀是一种极度不愉快的体验，轻度腹胀可在患者忍受范围，但中重度腹胀会给患者带来极度的不适感，同时也会影响伤口的愈合，加重伤口疼痛，降低患者舒适度，从而影响情绪状态，降低患者的自理能力。因此，本研究认为，如何有效促进术后大网膜包裹缓释化疗肝癌手术患者肠功能的恢复，减轻患者腹胀程度，是提高患者术后在院恢复期恢复质量的根本措施之一。

术后大网膜包裹缓释化疗是目前肝癌治疗的一种新手段，这类患者与传统不放置化疗药物的肝癌手术患者相比承受着更为严重的腹胀，并且影响着患者在院恢复过程的身体舒适度、情绪状态、自理能力等，这类患者术后恢复特征及护理内容在目前的肝胆快速康复外科相关共识或指南中仍属空白。因此在未来研究中，应进一步关注这类患者术后恢复问题，并且增加样本量，长期随访，开展多中心研究，为这类患者术后早期康复提供更多依据。