2D-STI在CLBBB患者左心室功能及同步性评价中的应用*

王亚萍，田新桥，李爱丽

[1.河南省第二人民医院超声科，郑州 451191；2.阜外华中心血管病医院 (河南省人民医院心脏中心)超声科，郑州 451450]

左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)是心血管疾病死亡的独立危险因素之一。在65岁以上普通人群中，LBBB的发病风险约为1%～3%，而在心衰人群中，LBBB的发病却能达到30%[1]。LBBB发生时，更会影响心脏电活动的传导顺序，从而损害心脏功能。一直以来，临床都将LBBB认定为急慢性心肌缺血患者的死亡预测指标。研究发现，即便是无器质性心脏病的孤立性LBBB患者，其左心室收缩功能与舒张功能也可见轻度改变[2]。二维斑点追踪成像(two-dimensional speckle-tracking imaging，2D-STI)和组织多普勒(tissue doppler image，TDI)技术都是临床用于评价心室收缩功能及心室同步性的常用手段[3]。相比TDI技术，2D-STI具有重复性高、无角度依赖性的优点，可较为准确地评估心肌整体及局部功能，分析各节段同步性及心室旋转扭转角度。为了解完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block，CLBBB)对不同QRS时限下左心室功能及同步性的影响，本研究采用2D-STI技术对不同类型的CLBBB患者左心室功能及同步性改变进行了评价、分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河南省第二人民医院在2017年1月至2018年12月接诊的104例CLBBB患者作为研究组。(1)纳入标准：心电图QRS时限大于或等于120 ms；V1～2导联呈rS型或QS型，主波增宽，顶峰粗钝或有切迹；V5～6、I导联Q波减小或消失；QRS主波与ST-T方向相反。(2)排除标准：有瓣膜性心脏病、肺动脉高压、非窦性心律、肥厚性心肌病者；安装了心脏起搏器者；超声图像质量较差者。根据左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)水平的不同将研究组患者分为两个亚组：A组(LVEF≥50%)35例，男20例，女15例，年龄57～70岁，平均(62.69±9.75)岁，身高151～174 cm，平均(167.65±7.89)cm，体质量49～80 kg，平均(62.77±6.65)kg，NYHA心功能分级均为Ⅰ级；B组(LVEF<50%)69例，男43例，女26例，年龄55～72岁，平均(62.71±10.84)岁，身高153～179 cm，平均(169.52±8.83)cm，体质量50～84 kg，平均(63.05±8.71)kg，NYHA心功能分级Ⅱ级45例、Ⅲ级24例。另选取同期在本院接受健康体检的50例健康人作为对照组，其心电图检查结果正常，经实验室检查及常规超声检查明确无器质性心脏病史。对照组男29例，女21例，年龄52～70岁，平均(63.04±9.48)岁，身高150～178 cm，平均(168.64±7.76)cm，体质量52～81 kg，平均(62.64±7.63)kg，NYHA心功能均为Ⅰ级。3组研究对象性别、年龄、身高、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1仪器 选用飞利浦EPIQ5彩色超声诊断仪，M5S心脏探头，外接EchoPAC数字超声工作站，工作站内安装了Q-analysis图像分析与后处理软件，用以自动获取左室纵向应变曲线及纵向应变达峰时间牛眼图。

1.2.2检查方法 受试者取左侧卧位，保持平静呼吸，连接好心电图，留取心尖四腔、心尖长轴、心尖两腔的3个完整心动周期的动态图像并储存图像，然后进行脱机分析。把图像导入EchoPAC数字超声工作站，选择2D strain，对心尖四腔、心尖长轴、心尖两腔心内膜边界进行手工描记，将感兴趣位置、宽度调整好，各节段跟踪全部完成后提交，由软件分析出各平面上各节段的应变曲线。3个平面都跟踪好以后，通过“time to peak longitudinal strain”获得左心室整体纵向应变值(left ventricle global longitudinal strain,LS-G)及各节段应变达峰时间的牛眼图，再根据各节段的纵向应变达峰时间数值，计算出应变达峰时间的标准差(standard deviation of left ventricle 18 sgments peak strain time,SDt)。检查者均具有丰富的影像学经验，且为副主任医师级别以上的影像科医师。

通过常规超声心动图检查，测定左心房收缩末内径(left atrial end-systolic dimension，LAD)、左心室舒张末内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、LVEF、二尖瓣口舒张早期血流速度(E峰)、二尖瓣口舒张晚期血流速度(A峰)，E峰减速时间(mitral E wave deceleration time，EDT)，并计算E/A值。

2 结 果

2.1左心室功能相关指标 3组的左心室功能相关指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，A、B两组的LAD、LVEDD水平明显更高，EDT、E/A水平明显更低(P<0.05)；AB两组相比，B组的LVEF、EDT、E/A水平明显更低，LAD、LVEDD水平明显更高(P<0.05)。A组的LVEF水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 研究组与对照组的左心室功能相关指标比较

a：P<0.05，与对照组比较；b：P<0.05，与A组比较

表2 研究组与对照组的LS-G、SDt、QRS时限比较

a：P<0.05，与对照组比较；b：P<0.05，与A组比较

2.2LS-G、SDt、QRS时限 与对照组相比，A、B两组的LS-G值明显减小，SDt、QRS时限明显增加(P<0.05)；B组的LS-G值显著低于A组，SDt、QRS时限显著高于A组(P<0.05)，见表2。健康人与CLBBB患者的左心室整体纵向应变值及应变达峰时间牛眼图见图1。

图1 左心室整体纵向应变值及应变达峰时间牛眼图

2.3不同QRS时限CLBBB患者的左心室功能及同步性指标比较 CLBBB患者根据QRS时限的不同分为宽QRS组(QRS时限大于150 ms)和窄RQS组(QRS时限小于或等于150 ms)。宽QRS组与窄QRS组的LAD、LVEDD、EDT、E/A水平接近(P>0.05)；宽QRS组的LVEF、LS-G水平显著低于窄QRS组，SDt水平显著高于窄QRS组(P<0.05)，见表3。

表3 不同QRS时限CLBBB患者的左心室功能及同步性指标比较

3 讨 论

CLBBB是临床常见的电传导障碍性心律失常，是由电激动在左希束、左束支主干、左束支分支或左心室浦肯野纤维节点处发生的传导延迟或中断而引发的左心室电传导延迟，或不同步情况[4]。CLBBB会使左心室丧失正常的收缩同步性，甚至还可能引起左心室功能恶化。CLBBB患者可能存在LVEF减低，但也有很大一部分患者的LVEF水平在正常范围内。单纯的、无特异性症状的CLBBB被称为孤立性CLBBB，但更多的CLBBB患者都是在器质性心脏病变基础上发展而来的。

本次研究通过2D-STI技术进行左心室功能及同步性检测，发现孤立性CLBBB患者(LVEF≥50%)的左心室内同步性比健康人略差，而伴有心衰(LVEF<50%)的CLBBB患者，其左心室内同步性比健康更差。这与国内文献[5]报道结论相符，这可能是因为远端特殊传导系统功能是否完整直接决定者左心室内膜激动持续时间，孤立性CLBBB患者左心室内膜激动的传导有远端特殊传导系统参与，而存在心衰的CLBBB患者，左心室内膜激动的传导则主要由细胞间的传导来实现，所以前者的传导同步性要优于后者[6-8]。本研究还发现，A组CLBBB患者的LVEF水平虽然与对照组接近，但是相比对照组，其LS-G值仍明显减小，SDt、QRS时限明显增加。这是因为CLBBB的发生改变了心脏除极顺序，所以左室整体纵向应变值会相应减少。有研究指出，LBBB对心室收缩舒张功能、心肌灌注、血流动力学均会产生负性影响[9]。本研究中，CLBBB患者的LAD、LVEDD、EDT、E/A水平与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明不论是否存在心力衰竭，CLBBB的发生都会对患者的左心室功能造成损害。这是因为，发生左束支传导阻滞时，心室激动顺序被改变，心室激动只能经右束支传导，激动从室间隔右下侧开始，经室间隔从右至左传导，前间隔比后间隔先发生激动，左心室侧壁、侧后及和乳头肌是最后的激动区域[10]。激动传导长期的机械不同步，会引起心室重塑，进而损害左室收缩功能，所以一些患者尽管LVEF水平尚在正常范围，但其左室收缩与舒张功能却已经发生了轻度的损害。

目前，已有多项临床试验证实QRS时限是预测心脏再同步化治疗反应有效性的可靠因素，但是关于QRS时限与孤立性CLBBB患者的关系尚未明确[11]。本研究结果显示，宽QRS组孤立性CLBBB患者的SDt值显著高于窄QRS组，说明相比窄QRS孤立性CLBBB患者，宽QRS患者左心室收缩同步性减低幅度更大，即QRS时限越长，CLBBB患者的左心室收缩不同步表现越明显。本研究结果还显示，宽QRS组的LVEF、LS-G水平显著低于窄QRS组，而LAD、LVEDD、EDT、E/A水平与窄QRS组接近。这与国内文献[12]报道结论相符，提示宽QRS孤立性CLBBB患者的室间隔收缩功能减低要比窄QRS患者更明显，这是因为在发生CLBBB时，患者的左心室电激活顺序改变，使左心室部分室壁出现激活延迟，左心室电机械收缩不同步，从而使QRS时限延长。所以QRS时限越长，说明左心室激活延迟程度越严重，左心室不同步表现也就越明显[13]。本研究数据也可以看出，相比LAD、LVEDD、EDT、E/A，左心室同步性指标LS-G、SDt对CLBBB患者左心室功能损伤的敏感性更高，临床早期应用2D-STI技术进行左心室同步性指标检测，对于及早发现并及时干预孤立性CLBBB具有重大意义[14]。

综上所述，LVEF正常的CLBBB患者存在着左心室内同步性轻度受损，QRS时限会对CLBBB患者左心室功能及同步性产生影响，宽QRS患者的不同步表现更明显。对于LVEF正常的CLBBB患者，可通过2D-STI检查发现心室功能及同步性损害，从而为临床制订相关干预措施提供有效依据。