常规超声结合Valsalva 动作与常规超声在肝血管瘤中临床诊断价值比较

张淇惠，王甲嘉，李 军，任荣荣，张宏伟，彭心宇

肝血管瘤是肝脏最常见的先天性血管畸形性病变，随着超声诊断技术的进步，肝脏血管瘤的检出率逐步提高。Won 等[1]在一项回顾性研究中提出常规超声结合Valsalva 动作中肝血管瘤的回声会发生变化。因此本文对45 例疑似肝血管瘤患者进行一项前瞻性研究，运用常规超声结合Valsalva 动作和常规超声检查获得可靠的常规超声结合Valsalva 动作数据，观察其在肝血管瘤中的诊断价值，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 选取2018-01 至2018-12 到石河子大学医学院第一附属医院肝胆外科接受检查的疑似肝血管瘤单发病灶患者45 例，其中男19 例，女26 例，年龄17～73 岁，平均（49.80±16.04）岁。排除标准：在Valsalva 动作过程中不能配合的患者。本研究经相关医学伦理委员会批准后实施，患者均自愿参与并签署知情同意书。

1.2 检查方法及图像评价 （1）患者在仰卧位下由经验丰富的超声专家在Valsalva 动作中进行了超声肝脏检查。探头频率2～5 MHz（设备型号SIEMENS ACUSON S3000）。（2）标准的Valsalva 动作是指先缓慢深吸气，然后屏气的同时做类似于排便的动作，腹部向下用力，持续10～15 s，若出现面色逐渐变红、颈静脉扩张、腹壁肌肉紧张的体征，则可判断Valsalva 动作已经完成。（3）尽量保证2 次测量时超声探头要保持同一体表位置及方向、相同施压力度，尽量确保图像在相同切面获得。（4）为避免分析阶段出现信息偏倚，首先第一组两名超声专家（对常规超声结合Valsalva 动作对肝血管瘤所能产生的回声变化不知情）分析了所有患者正常呼吸所获得的常规超声病灶图像；然后第二组另外两名超声专家（对常规超声结合Valsalva 动作对肝血管瘤所能产生的回声变化熟悉）分析了所有患者常规超声结合Valsalva 动作所获得的病灶图像；两组专家年资相同、诊断能力大体相同，分析图像时互不干扰。

1.3 肝血管瘤诊断标准 根据《Valsalva 动作期间肝血管瘤回声的变化》中病灶出现的回声变化来筛检[1]，共出现3 种回声变化：病灶回声呈整体增强（图1）；病灶回声呈部分增强，边缘更清晰（图2）；出现病灶后方回声增强（图3）。根据2014 年美国胃肠病学会《肝脏局灶性病变诊断和管理指南》，以计算机断层扫描（computed tomography，CT）或核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查作为金标准[2]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据录入与统计分析，计量资料以s 表示，计数资料以率或百分比表示，组间比较采用配对χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 Valsalva 动作期间肝血管瘤回声整体增强示意图

图2 Valsalva 动作期间肝血管瘤回声部分增强示意图

图3 Valsalva 动作期间肝血管瘤病灶后方回声增强示意图

2 结 果

2.1 筛检结果分析 45 例患者中30 例患者经CT 或MRI 检查确诊，肝左叶5 个病灶，肝右叶25 个病灶，最大径0.9～7.5 cm，平均（3.63±1.75）cm。常规超声诊断灵敏度[真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%]为86.67%，特异度[真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%]为80.00%，Kappa 值为0.66，一致性一般；常规超声结合Valsalva 动作诊断肝血管瘤的灵敏度为93.33%，特异度为86.67%，Kappa 值为0.80，一致性较高。两种方式与金标准的检出情况比较，见表1。常规超声和常规超声结合Valsalva 动作在对≥3 cm 的病灶诊断准确率比较上，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在＜3 cm 的病灶诊断准确率比较上，常规超声结合Valsalva 动作的诊断准确率高于常规超声诊断，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 常规超声及常规超声结合Valsalva 动作与金标准检出情况比较

表2 常规规声及常规超声结合Valsalva 动作对不同大小病灶的诊断准确率[n（%）]

2.2 诊断结果分析 常规超声共发现26 例肝血管瘤患者，其中高回声型11 个病灶，混合回声型12 个病灶，低回声型3 个病灶。误诊3 例，漏诊4 例。

常规超声结合Valsalva 动作共发现28 例肝血管瘤患者，其中高回声型12 个病灶，混合回声型13 个病灶，低回声型3 个病灶。共表现出3 种变化方式：（1）12 个病灶回声呈整体增强；（2）16 个病灶回声呈部分增强，边缘更清晰；（3）3 个病灶表现为后方回声增强。误诊2 例，漏诊2 例。

3 讨 论

肝血管瘤是肝脏良性肿瘤，以肝海绵状血管瘤最为常见，恶性程度相对较低。其组织学上表现为充满血窦的网格，具有蜂窝状外观，在超声中所出现的回声表现可能由于大量血窦与其内部血液之间形成的多个界面所致[1]。超声对于肝血管瘤的检出率较高，其表现分类如下：（1）强回声型；（2）低回声型；（3）混合回声型；（4）等回声型[3]。

本研究经常规超声筛查有3 例被误诊：1 例经MRI检查确诊为肝囊肿，超声表现为肝右叶不均质低回声，类圆形，边缘较清晰；1 例经MRI 检查确诊为肝脏局灶性结节增生，超声表现为肝右叶稍高回声，不规则形状，边缘略清晰[4]；1 例经CT 检查未见异常，超声上显示为肝右叶异常稍低回声。笔者认为误诊的发生可能跟机器的分辨率有关，是机器产生伪影导致图像上的偏差。有4 例由于病灶表现不典型，被漏诊。

经常规超声结合Valsalva 动作筛查有2 例被误诊，经MRI 进一步检查确诊为肝囊肿。2 例病灶超声示内部回声不均质稍高回声，类圆形，边缘清晰，经Valsalva 动作后内部回声出现了强化。2 例患者由于病灶表现不典型，被漏诊。误诊原因分析：肝囊肿超声常表现为大小不等的无回声区，边界清晰，形态规则，后方伴增强效应；但不典型肝囊肿少见，超声表现可出现分隔或碎屑样回声，会给诊断带来一定挑战[5]；肝脏局灶性结节增生超声表现可以是低回声、高回声或等回声结节，内部回声不均质，小部分病灶甚至可探查到内部放射状的纤维分隔，超声表现上肝脏局灶性结节增生表现多变，缺乏特异性，在超声中难以与其他疾病相鉴别[6]。漏诊原因分析：首先，超声自身分辨率较低，难以对一些微小病灶进行有效的鉴别[6]；其次，超声医师对患者病史及身体状况的了解对诊断也有一定影响；最后，与医师对超声技术的掌握情况、操作水平也密切相关[7]。

本研究发现回声呈整体增强的都是强回声病灶；回声呈部分增强，边缘更清晰的都是混合回声和低回声病灶；后方回声增强的病灶都＜3 cm。当做Valsalva动作时腹腔压力会增高，肝血管瘤会被压缩，从而导致回声发生变化，这与Choji 等[8]发现在术中运用超声压缩肝血管瘤时，其回声会发生变化的原理相似。另有研究表明，在Valsalva 动作期间，通过肝内静脉的血流量会减少，血流量的变换可能是肝血管瘤回声发生改变的因素之一[9-11]。肝血管瘤在超声中的回声表现是其内部血窦与血液之间形成的多个界面所致[12]，血液在超声上的表现是低回声，所以其内部血流量的减少就会相对使血窦与其内部血液之间形成的多个界面整体的回声增加；同样在混合回声与低回声病灶中，内部强回声部分或边缘强回声会更强，导致病灶内部高低对比度增加，边缘轮廓会更清晰；Low 等[13]研究发现，后方回声增强反映了充满血液的血窦对超声光束的衰减减少，笔者认为其产生机理可能是血流量的减少导致通过病灶的超声光束衰减会减少，从而导致病灶出现后方回声增强。

本研究的局限性包括：（1）患者配合或理解不到位可能会导致影像的差异；（2）无法保证Valsalva 之前与之后获取的切面图像完全相同；（3）缺少对回声反应变化的定量分析；（4）患者自身的因素，比如有脂肪肝病史的患者会给超声诊断带来困难[14-16]；（5）检查医生的主观性也可能被成像因素所干扰；（6）结果表明两种检测方法的检出率没有差异，可能由于研究病例数目较少而出现的偏差，还需要更多例数的前瞻试验；（7）本研究只观察了肝血管瘤的回声变化，发现不典型肝囊肿经Valsalva 动作后出现了回声强化，另外无法确定该变化的图像是肝血管瘤特有的影像变化，还需要多中心随机对照试验结果的支持。

综上所述，常规超声结合Valsalva 动作应用于诊断肝血管瘤具有较高的灵敏度和特异度，漏诊率和误诊率较低，与CT 或MRI 检出一致性较高，在＜3 cm 的病灶诊断准确率比较上，常规超声结合Valsalva 动作的诊断准确率高于超声诊断。对于患者来说经济、方便、无创，值得在临床中进一步探索其在临床实践中的诊断价值。