伴中枢和周围神经损害的马德隆病一例

李静雅 郝丽梅 常素杰 周卫东

1病例报告患者男性,57岁。主因“双下肢无力、步态不稳8年,加重半年”于2018-06-20以“周围神经病”收入院。8年前无明显诱因出现双下肢无力感,步态不稳,可步行约8000步,无头晕、头疼,无言语不清,有时伴双下肢麻木,症状持续存在。4年前于外院行肌电图检查结果显示广泛周围神经损害,右肥肠神经活检病理检查结果显示有髓神经纤维重度丢失,偶见有髓神经轴突变性形成的髓球样结构,重度周围神经病理改变。口服维生素B12治疗,效果欠佳,症状逐渐加重,走路距离逐渐缩短,曾数次摔倒,站立、坐下等动作需他人协助。近半年患者症状再次加重,步行50 m较为费力。患者精神尚可,进主食少,大小便正常,近期无明显体重下降,近2天睡眠较以前增多。8年前曾行头颅CT检查结果提示脑梗死。吸烟40余年,约10支/d。饮酒40余年,每天约8两白酒。入院查体:意识清楚,语言流利,颈部、背部、双侧腹股沟区出现弥漫性对称性膨隆(图1),双上肢肌力5级,双下肢肌力4级,双下肢膝关节以下10 cm远端痛觉减退,关节位置觉减退,双下肢共济运动不稳,余查体未见异常。血生化检查:总胆红素(35.3 μmol/L)、直接胆红素(10.6μmol/L)、间接胆红素(24.7 μmol/L)、总胆汁酸(18.8μmol/L)均升高。血氨(63.2 μmol/L)升高。胰岛素释放试验(0、1、2 h)检查结果分别为0.7、7.0、13.8 ng/m L。C肽释放试验(0、1、2 h)检查结果分别为0.35、1.88、4.01 u U/m L。皮质醇节律(4:00 pm/12:00 pm/8:00 am)检查结果分别为121.0、47.8、182.6 μg/L。激素6项检查:促黄体生成素10.39 mIU/m L(升高),尿促卵泡素6.33 mIU/m L,催乳素7.88 ng/m L,黄体酮0.10 ng/m L,睾酮7339.2 ng/L,雌二醇47.00 pg/m L(升高)。腰椎穿刺脑脊液检查:压力正常,脑脊液常规、生化检查未见异常。头颅MRI检查:双侧半卵圆中心区、放射冠、基底节区多发腔隙性脑梗死,脑白质变性,轻度脑萎缩。鞍区增强MR检查:异常增强灶,考虑微腺瘤。浅表组织、乳房B超检查:躯干及颈部皮下脂肪层增厚,乳腺正常。蒙特利尔认知评估量表评分18分。线粒体相关基因(MERRF)检查:未发现 m.8340G、m.8344A、m.8356T、m.8361G、m.8363G位点存在异常。肌电图检查:双正中神经、双尺神经感觉神经传导速度减慢,双腓肠神经、双腓浅神经感觉神经传导诱发电位均未引出,双正中神经运动远端潜伏期延长,双腓总神经运动神经传导速度均减慢,左胫神经H反射潜伏期延长。躯体诱发电位:右胫后神经刺激N9潜伏期延长,其他诱发电位正常或未引出,无特异性,请结合临床考虑。颈部B超检查:右叶甲状腺囊实性结节(0.5 cm×0.2 cm)。结合病史、临床表现、体征及实验室检查,考虑为良性对称性脂肪瘤病(马德隆病)。告诫患者戒烟戒酒,规律进食,补充叶酸、肌肉注射维生素B1、口服维生素B12等,同时给予改善微循环、改善脑细胞代谢及促进神经修复等治疗。患者症状好转,可一次行走1000 m以上)出院。建议患者择期行外科治疗对称性脂肪瘤。

图1 马德隆病患者颈部脂肪沉积

2讨论马德隆病(Madelung disease)是一种罕见的脂肪代谢异常引起的脂肪组织弥漫性、对称性沉积于颈部、枕部、肩背部及四肢近端等处为表现的疾病。国外报道其发病率约1/2.5万,男∶女可达(15～30)∶1。根据长期大量饮酒史,弥漫、对称、无痛、不可逆的脂肪沉积,再结合影像学资料可做出诊断。由于该病罕见,临床医生可能对其认识不足而延误诊断。Enzi等[1]将该病主要分为两种类型:Ⅰ型好发于男性,主要表现为颈部、背部、肩部、上肢近端的脂肪沉积,呈现仓鼠脸颊、马颈、驼峰背等特征,严重者颈部可出现压迫症状;Ⅱ型主要表现为脂肪弥漫沉积在全身皮下,呈单纯肥胖外形。部分患者同时伴有肝病、高胆固醇血症、高尿酸血症、甲状腺功能减退、高血压、糖尿病等。近来Schiltz等[2]通过研究德国45例马德隆病患者,提出了新的分型方法,将该病分为5型,但该分类方法尚未被普遍应用。马德隆病需与Cushing综合征、甲状腺功能减退、药物介导的脂肪过多症(HIV药物引起的)等鉴别诊断。Cushing综合征可通过皮质醇节律检查等排除,甲状腺功能减退可通过血清甲状腺激素检测排除,HIV药物介导的脂肪过多症可由病史以及HIV血液检测排除。此外,该病还需要和单纯酒精中毒性周围神经病相鉴别,酒精中毒性周围神经病患者罕见马德隆病独特的脂肪包块样沉积,肌电图改变多出现波幅降低等轴突损害改变,酒精中毒相关的周围神经病的腓肠神经活检结果呈现异质性,多数表现为轴索变性,少数表现为脱髓鞘和髓鞘再生[3]。本例患者腓肠神经活检病理检查可见有髓神经纤维重度丢失,偶见有髓神经轴突变性形成的髓球样结构,与单纯的酒精中毒周围神经病病理改变不同。马德隆病脂肪沉积可通过手术切除,远期预后尚不明了,有手术切除3年后复发的报道[4]。目前有关马德隆病的发病机制仍不很清楚,可能与线粒体基因突变有关,大量饮酒可能为诱因。已经确认与MERRF相关的m.8344A＞G突变以及线粒体缺陷是部分马德隆病的病因之一[5]。新近一项加拿大的研究提示,MFN2基因的纯合突变(c.2119G＞T:p.R707W)是伴发周围神经病的新的致病因素[6]。本例患者为典型Ⅰ型,并伴有中枢及周围神经系统损害、高血压、糖尿病、肝病等。当该病以神经系统损害为主要表现时,常容易被忽视,了解本病可减少漏诊和延误诊断。