多模式血管再通治疗急性大动脉闭塞性脑梗死的临床研究

谷守维 李立花 梁静 王东明

[摘 要] 目的 探讨多模式血管再通治疗急性大动脉闭塞性脑梗死患者的疗效。方法 选择急性大动脉闭塞性脑梗死患者40例，采用动脉内溶栓、取栓、球囊扩张、支架置入等多模式血管再通治疗，观察患者血管再通情况，采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分比较术前及术后24h患者神经功能变化，使用改良Rankin量表（mRS）对患者术后3个月的预后进行评估。依据mRS评分将40例患者分成预后良好组（mRS≤2分）及预后不良组（mRS≥3分），探討影响患者预后的危险因素。结果 40例患者均接受3个月的随访，其中血管再通成功患者32例（80.00%）;术前NIHSS平均评分为（15.71±5.14）分，与术后24h的NIHSS平均评分为（11.50±5.32）分，比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月随访出现症状性、无症状性的颅内出血9例（22.50%）。有2例发生死亡，存活38例中，预后良好组25例（65.79%），预后不良组13例（34.21%）。预后良好组及预后不良组在术前NIHSS评分、发病-穿刺时间、穿刺-开通时间、年龄、高血压、心房颤动、局部麻醉、取栓次数、取出栓子、支架成形、动脉溶栓、静脉溶栓、球囊扩张、替罗非班使用等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）;在术后24h NIHSS评分、性别、糖尿病、血管再通分级等方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，血管再通级别高是良好预后的保护因素，而糖尿病属于患者预后不良的一个独立危险因素。结论 多模式血管再通治疗急性大动脉闭塞性脑梗死效果显著，血管开通率较高，预后良好。血管再通级别越高，患者预后越好。糖尿病具有比较高的出血转化风险，可能是急性大动脉闭塞性脑梗死患者预后不良的独立危险因素。

[关键词] 多模式血管再通;脑梗死;大动脉闭塞;预后

中图分类号：R743.3

文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）02-0133-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.008

急性大动脉闭塞性脑梗死临床上存在多种治疗手段，包括静脉溶栓、机械取栓等，虽然可回收支架取栓目前被推荐为治疗急性颅内大血管闭塞的首选治疗措施[1]。然而，即便使用最新型的可回收支架取栓装置，其取栓效率依然受到限制，并不是所有的大血管闭塞的患者均能得到有效开通[2]。相关资料显示，静脉溶栓治疗大血管闭塞性脑梗死患者的血管再通率仅有4%～32%，临床效果不理想，且治疗模式较为单一[3]。另外，影响急性大动脉闭塞性脑梗死患者预后不良的相关因素尚不清楚[4]。多模式血管再通治疗是一种综合性治疗手段，包括动脉内溶栓、取栓、球囊扩张、支架置入等。本研究旨在探讨多模式血管再通治疗急性大动脉闭塞性脑梗死患者的疗效，并分析影响患者预后的因素，初步总结多模式血管开通的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年1月至2018年1月我院收治的40例急性大动脉闭塞性脑梗死患者为研究对象，所有患者采用动脉内溶栓、取栓、球囊扩张、支架置入等多模式血管再通治疗方法。其中男24例，女16例;年龄35～79岁，平均（61.73±2.44）岁;既往基础病有高血压5例，糖尿病21例，心房颤动14例;前循环卒中25例，后循环卒中15例。入选标准：（1）经磁共振成像（MRI）影像学等手段确诊为脑血管病缺血性脑卒中[5]，年龄≥18岁;（2）发病前循环8h内或后循环24h内入院;（3）术前美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分不低于6分。排除标准：存在动脉内溶栓、取栓、球囊扩张、支架置入等治疗禁忌证者;出血性脑卒中者;临床资料不完整者;不配合本研究者。依据改良Rankin量表（mRS）评分将40例患者分成预后良好组25例（mRS≤2分）及预后不良组15例（mRS≥3分）。

1.2 方法：对患者头部实施MRI+MR血管成像检查，观察患者颈动脉颅外/内段及基底动脉闭塞等情况，对部分患者可先实施静脉溶栓治疗。在麻醉状态下，运用Seldinger技术对患者的股动脉进行穿刺，实施全脑血管减影造影（DSA）观察责任血管，分析侧支的代偿情况。通过导引导管往责任动脉滴注500mL的等渗盐水+1000U的肝素。随后经微导丝引导把Rebar-18微导管置入患者发生闭塞的责任动脉远端，同时将取栓装置SolitaireAB或者SolitaireFR支架置于责任动脉的闭塞段之中，释放之后给予静置5min，而后回撤支架和微导管，可根据患者血栓情况进行多次取栓，取栓之后造影观察血管的再通情况。取栓之后造影结果为血管狭窄率超过70%的患者，则给予球囊扩张治疗。如果狭窄段回缩较为明显或者形成夹层，则给予支架置入治疗。待支架释放之后，如果患者发生急性血栓或者显示血管壁毛糙，则可以通过微导管往责任动脉注入尿激酶，若造影发现闭塞动脉畅通之后则结束手术治疗。若本次手术操作>3h尚未开通血管则终止本次手术。术后给予替罗非班、口服阿司匹林、氯吡格雷、依达拉奉等常规治疗。

评价指标：观察患者血管再通情况;采用NIHSS评分比较术前及术后24h患者神经功能变化[6];使用mRS对患者术后3个月的预后进行评估，mRS≤2分表示预后良好，mRS≥3分表示预后不良[7]。同时观察患者住院期间并发症发生情况。根据脑卒中患者3个月预后情况探讨影响患者预后的危险因素。

1.3 统计学处理：采用SPSS 21.0版统计软件实施统计处理。计量资料采用（x-±s）表示，组间比较采用t检验。分类变量运用频数或百分比描述，采用非参数检验。

危险因素运用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果评价：40例患者发病至穿刺平均时间为（5.20±1.40）h，穿刺至血管开通平均时间为（2.10±0.40）h。在接受取栓前，对12例患者实施静脉溶栓治疗，9例患者在术中合并运用了尿激酶进行动脉溶栓治疗。40例患者均接受3个月的随访，其中血管再通成功患者32例（80.00%）;术前NIHSS平均评分为（15.71±5.14）分，与术后24h的NIHSS平均评分（11.50±5.32）分比较差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月随访出现症状性、无症状性的颅内出血9例（22.50%）。

有2例发生死亡，存活38例中，预后良好组（mRS≤2分）25例（65.79%），预后不良组（mRS≥3分）13例（34.21%）。

2.2 治療情况及单因素分析：预后良好组及预后不良组在术前NIHSS评分、发病-穿刺时间、穿刺-开通时间、年龄、高血压、心房颤动、局部麻醉、取栓次数、取出栓子、支架成形、动脉溶栓、静脉溶栓、球囊扩张、替罗非班使用等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）;在术后24h NIHSS评分、性别、糖尿病、血管再通改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral InfarctionScore，mTICI）等方面比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析：将单因素分析中的术后24h NIHSS评分、性别、糖尿病、血管再通mTICI分级等统计学有意义的因素为自变量，以疾病预后作为因变量，多因素Logistic回归分析，结果显示：血管再通级别高是良好预后的保护因素（OR=0.51，P<0.05）;而糖尿病属于患者预后不良的一个危险因素（OR=5.72，P<0.01），见表2。

3 讨论

急性大血管闭塞导致的缺血性脑卒中有较高的致死率及致残率，是缺血性脑卒中的重要类型，而此类脑卒中患者正是血管内机械再通治疗的目标人群[8，9]。动脉粥样硬化性疾病是导致颅内大血管闭塞的重要病因，与心源性大血管闭塞导致的急性脑卒中相比，可回收支架取栓治疗这类脑卒中效果较差，相当一部分患者需要额外的补救性治疗措施[10]。另有研究显示，对于这类脑卒中患者使用血管成形术可以有效再通血管[11]。目前，对急性大动脉闭塞性脑梗死可采取时间窗内静脉溶栓、桥接支架取栓、直接支架取栓以及动脉溶栓、机械碎栓、急诊球囊成形以及支架植入等治疗手段[12～14]。如何在最短的时间内达到最有效的血管再通一直是目前困扰临床医生的一个难题，任何一个单一手段都不能完全满足治疗需要。本研究结果显示，采用动脉内溶栓、取栓、球囊扩张、支架置入等多模式血管再通治疗急性大动脉闭塞性脑梗死患者，可以促进患者血流恢复，改善预后。多模式血管再通治疗可以给予患者综合性的治疗，减少单一治疗效果不佳的缺点，使得治疗效果更好，预后更佳，远期复发率进一步降低。同时，血管再通率的再通级别的升高并未显著增加并发症的发生，因此，具有较好地安全性。本组血管再通成功患者32例（80.00%），术后3个月随访出现症状性、无症状性的颅内出血9例（22.50%），仅2例死亡，病死率较低。说明多模式血管再通治疗可以显著提升血管的再通率，不会增加患者颅内出血率与病死率，这与相关文献的研究结果基本一致[15]。另外，本组2例死亡者均患有糖尿病，虽然血管再通效果良好，但术前及术后24h的NIHSS评分明显差异，并出现颅内出血;原因可能是发病至穿刺的时间比较长，导致预后不佳。延迟血管开通的时间越长，则患者脑组织发生梗死越重，出现再灌注损伤的可能性增大，进而出现致死等不良事件[16]。本研究显示，糖尿病为患者预后不良的一种独立危险因素。相关研究显示，糖尿病患者的血管脆性比较大，发生出血性转化的危险较大，进而影响预后[17]。本文也发现，血管再通级别高是良好预后的保护因素，再通级别越高，则预后越好。本研究局限之处在于纳入的样本量较少，可能对研究结果产生一定的偏倚;今后可扩大样本量进行深入研究，以验证本结果的正确性。

参考文献

[1]周腾飞，朱良付，李天晓，等.机械取栓和支架植入治疗动脉粥样硬化性颅内大血管闭塞疗效对比研究[J].中国卒中杂志，2017，12（6）：501-505.

[2]周腾飞，朱良付，李天晓，等.Solitaire AB可回收支架在急性缺血性卒中血管内治疗中的应用[J].中国现代神经疾病杂志，2017，17（5）：376-381.

[3]刘前.超早期rt-PA静脉溶栓治疗对急性脑梗死患者血管再通的影响[J].中国现代药物应用，2016，10（3）：163-164.

[4]Cuadrado-Godia E， Jimena S， Ois A， et al. Factors associated with early outcome in patients with large-vessel carotid strokes[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2013，84（3）：305-309.

[5]刘占川，王海东.脑MRI灌注成像结合脑血管造影在诊断缺血性脑血管病中的意义[J].中国临床医学影像杂志，2004，15（12）：670-673.

[6]李瀛，余丹，肖婷婷，等.TCD联合局部亚低温辅助动脉溶栓治疗对急性缺血性卒中血管再通率的影响[J].现代预防医学，2012，39（8）：2088-2090.

[7]陈颖，王志海.急性脑梗死动脉溶栓血管再通对急性期预后的影响[J].现代医院，2010，10（12）：49-51.

[8]Israelikorn SD， Schwammenthal Y， Yonashkimchi T， et al. Ischemic stroke due to acute basilar artery occlusion： proportion and outcomes[J]. Isr Med Assoc J，2010，12（11）：671-675.

[9]Manolis AS， Manolis TA. Therapeutic intervention in acute ischemic stroke： a paradigm shift[J]. Hosp Chron，2011，6（4）：148-154.

[10]黎宏庄，游文霞，李国兴.Solitaire～（TM）AB取栓与尿激酶静脉溶栓治疗急性颅内大动脉闭塞的效果比较[J].广东医学，2016，37（7）：1060-1063.

[11]刘建峰，侯凯，李辉，等.急诊动脉内溶栓再通及经皮腔内血管成形支架植入术治疗急性大脑中动脉闭塞疗效观察[J].中国全科医学，2013，16（36）：4325-4328.

[12]李慧英， 蒋初明， 缪中荣，等. 动脉内溶栓联合血管成形术治疗发病六小时内椎-基底动脉系统缺血性卒中患者的疗效[J].中国脑血管病杂志，2012，9（4）：183-188.

[13]李立恒，江桂华，肖承江，等.机械碎栓与支架取栓结合动脉内溶栓治疗急性脑动脉闭塞的对照分析[J].中山大学学报（医学科学版），2014，35（3）：445-451.

[14]邹文卫，赵连东，杨光，等.动脉溶栓联合Solitaire AB型支架取栓术治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（10）：1703-1704.[15]高宗恩，陈晓辉，陈健，等.以机械取栓为主的动脉内多模式方法治疗急性大动脉闭塞性脑梗死的效果分析[J].中国脑血管病杂志，2017，14（2）：71-76.

[16]李建成.愈梗通瘀汤对急性心肌梗死后心脑血管不良事件的预防作用[J].四川中医，2016，29（6）：39-41.

[17]龚世富，吴冀川，毛继，等.辛伐他汀对2型糖尿病患者血管脆性的影响[J].重庆医学，2016，45（35）：4995-4997.

（收稿日期：2018-11-10）