腹腔镜胆总管探查联合术中胆道镜治疗复发性胆总管结石

李国强

（河南省长葛市中医院外一科 长葛461500）

胆总管结石为临床常见疾病，受多种因素影响，如术中结石残留、机械刺激、胆管感染、胆汁淤积、年龄、结石大小、结石数量、日常饮食重油腻、家族病史等，胆总管结石术后有较高的复发率，因术后结石复发再手术率高，严重影响患者的身心健康，增加医疗负担，如何降低术后复发率、减少结石残留和并发症的发生，为临床研究的重点方向[1～2]。本研究以我院收治复发性胆总管结石患者为例，旨在观察腹腔镜胆总管探查联合术中胆道镜治疗复发性胆总管结石的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015 年10 月～2017 年10 月收治的116 例复发性胆总管结石患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组58 例。对照组男18 例，女40 例；年龄53～71 岁，平均（58.96±7.55）岁；结石数量2～4 枚，平均（2.17±0.54）枚；结石直径0.6～1.8 cm，平均（1.32±0.21）cm；伴明显腹痛者57 例，黄疸者10 例，发热者10例。观察组男20 例，女38 例；年龄52～72 岁，平均（58.85±7.61）岁；结石数量2～4 枚，平均（2.20±0.51）枚；结石直径0.7～1.9 cm，平均（1.29±0.36）cm；伴明显腹痛者58 例，黄疸者11 例，发热者12例。两组一般资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入组标准 纳入标准：均经胆管造影明确诊断为复发性胆总管结石；胆管内径正常，无狭窄，无出血、糜烂等症状；十二指肠乳头功能正常者；患者及其家属均知晓参与本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：合并梗阻性化脓性胆囊炎者；伴有急性胆源性胰腺炎者；泥沙样结石者；合并胆道肿瘤、胰腺肿瘤者；合并肝、肾功能异常者；合并心、肺疾病者；无法耐受手术治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予内镜下乳头球囊扩张术治疗，完善术前准备，开放静脉通路，术前给予东莨菪碱20 mg 静脉滴入，咪唑安定0.05 mg/kg 静脉注射，经胆管造影确认结石位置、大小、数量，将球囊扩张导管沿着导丝置入胆总管远端及壶腹部，注入稀释后的造影剂，于透视下观察球囊充盈完全后保持压力2 min，随后放松30 s，重复1 次压力保持和放松，观察到胆汁流出后，使用取石网篮取出结石，对直径较大无法直接取出者，可先使用机械碎石网篮进行碎石后再取出，取石结束后给予放置鼻胆管进行引流。

1.3.2 观察组 予腹腔镜胆总管探查联合术中胆道镜治疗。完善术前准备，协助患者取头高脚低位，予全麻、气管插管，采用四孔法置入腹腔镜后，探查腹腔，超声刀分离粘连，逐步分离Calot 三角、夹闭胆囊管、电凝阻断胆囊动脉、游离十二指肠韧带，确认胆总管位置后于前臂纵向切开胆管进行探查，随后置入胆道镜，使用取石网篮将结石拖至切开处，对于直径较大的结石，可先拔出剑突位置的Trocar，直接从胆道切开处使用取石钳进行取石，确认结石取净后置入适合型号的T 管进行引流，缝合胆管，注水确认无胆漏后放置腹腔引流管。两组术后均给予积极的抗感染、解痉等处理。

1.4 观察指标 比较两组相关临床指标、并发症及复发情况。（1）相关临床指标包括手术时间，术后肛门排气时间，住院时间，术后24 h 内血清淀粉酶、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数等。（2）统计两组并发症发生率，随访半年，观察复发情况。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS21.0 统计学软件，计量资料以表示，行t 检验，计数资料用%表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关临床指标比较 两组手术时间、术后CRP 及白细胞计数比较，均无显著性差异（P＞0.05）；观察组术后肛门排气时间、血清淀粉酶水平、住院时间均明显低于对照组，P＜0.05。见表1。

表1 两组相关临床指标比较

表1 两组相关临床指标比较

组别 n 手术时间（min） 术后肛门排气时间（h） 血清淀粉酶（U/L） CRP（mg/L） 白细胞计数（109/L） 住院时间（d）对照组58129.77±18.3039.58±11.6533.41±6.427.82±2.377.50±1.4411.62±1.56观察组58131.29±22.5632.43±10.4726.59±5.397.69±2.157.38±1.538.24±1.49 t 0.3983.4766.1960.3030.43511.933 P＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.2 两组并发症及复发情况比较 观察组术后并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05；随访半年，观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义P＜0.05。见表2。

表2 两组并发症及复发情况比较[例（%）]

3 讨论

胆总管结石的手术治疗方法临床常见有腹腔镜下胆总管探查、开腹胆总管探查、内镜下乳头球囊扩张术、内镜下乳头括约肌切开取石术、T 管引流等，多数患者手术治疗后症状均可得到解除，部分患者有并发症，如结石残留或复发、高淀粉酶血症、急性胰腺炎等，其中结石复发为临床常见的远期并发症[3～4]。随着内镜诊疗技术水平的不断提高，经内镜下乳头括约肌切开取石术、乳头球囊扩张术逐渐成为胆总管结石的重要治疗手段，但有研究认为[5～6]，这两种术式容易破坏Oddi 括约肌的功能导致胆总管十二指肠压和Oddi 括约肌基础压力消失、胆管黏膜炎症、胆道积气等病理变化的发生，改变胆道动力学，增加胆道内β-葡萄糖醛酸糖苷酶的产生，增加急性胰腺炎及结石再次复发的风险。腹腔镜下胆总管探查联合术中胆道镜的使用，可获得较为立体的手术视野，但在手术操作过程空间较为狭小，需仔细操作，以获得满意的操作空间和手术视野，手术时间相对较长；术中使用超声刀分离粘连，组织离断准确率高，止血效果好，具有明显的微创性，术后并发症少，恢复快[7～8]。本研究结果显示，两组手术时间、术后CRP 及白细胞计数比较，均无显著性差异（P＞0.05）；观察组术后肛门排气时间、血清淀粉酶水平、住院时间均明显低于对照组，P＜0.05。观察组术后并发症发生率及复发率明显低于对照组，P＜0.05。与许俊峰等[9]研究结果相似。综上所述，复发性胆总管结石患者给予腹腔镜胆总管探查联合术中胆道镜治疗综合疗效更佳，术后并发症少，复发率低，临床价值显著。