胸部创伤630例临床分析

李忠玉 肖慈信 彭泽文

【摘要】目的 探讨胸部创伤的损伤分布、治疗方案以及治疗效果。方法 选取我院2013年6月～2017年12月收治的630例胸部创伤患者的临床资料，分析致伤因素、损伤分布情况、主要治疗方式以并对治疗方式及效果进行评价。结果 630例中有68例（10.8%）进行胸部手术治疗，85例（13.5%）行胸腔闭式引流，51例（8.1%）进行胸腔穿刺抽液或抽气治疗，6例（1.3%）行重症监护呼吸机辅助呼吸治疗。治疗痊愈或好转627人，死亡7人，死亡几率为1.1%，平均住院天数（12±9.6）d。结论 在胸部创伤的救治过程中，须依据患者的具体伤情制定合理有效的治疗方案，才能提高治愈率、降低病死率同时减少住院时间及住院费用。

【关键词】胸部创伤；临床分析；治疗方案

【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.9..02

随着当代社会交通、建筑工程日益发达，随之而来的是日益增多的交通伤、高处坠落伤、重物砸压伤等高能损伤。在上述高能损伤中以多发伤、复合伤的高发生率为特点。其中胸部创伤在多发伤中所占比例通常为50%以上，是主要死亡原因之一[1]。据统计，约20%～25%死于创伤的患者是由胸部创伤引起的[2]。本文通过收集回顾性研究我院收治的630例胸部创伤患者的临床资料，分析其创伤分布、治疗及效果情况。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本組病例均为收住入院病例，其中男448例，女182例，年龄7～88岁，平均（42±16.6）岁。创伤原因分布：交通伤180例，坠落伤153例，钝器伤147例，锐器伤68例，跌倒伤44例，爆炸伤6例，挤压伤32例。损伤类型分布：肋骨骨折468例，胸骨骨折36例，血胸、气胸及血气胸385例，肺挫/裂伤475例，膈肌破裂12例，主支气管断裂2例，心脏大血管损伤2例，合并其他部位脏器损伤116例。

1.2 治疗方法

所有病例入院前或入院后常规行胸部CR或CT检查；入院后常规给予卧床休息，心电监测，吸氧，有效镇痛，祛痰，积极输血补液纠正休克维持循环稳定，酌情给予预防感染或抗感染等对症支持治疗；肺挫伤严重者酌情短期加用激素治疗，鼓励患者积极咳嗽咳痰；根据患者具体损伤类型，分别采用局部伤口清创缝合、胸腔穿刺抽液抽气、胸腔闭式引流、剖胸探查止血、肺裂伤修补、膈肌修补、支气管吻合修补或肺切除、肋骨骨折及胸骨骨折切开复位内固定、胸部弹性固定带外固定等对症处理。多发伤合并其他部位损伤患者及时请相关专科会诊联合救治，根据各部位损伤严重程度决定合理的优先处理顺序，以优先处理最影响生命的主要损伤为原则。严重病例合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者，尽早行呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症[3]。所有病例在住院治疗过程中根据病情酌情复查1次或多次胸部CR或CT检查评估治疗效果及指导进一步

治疗。

2 结 果

630例中有68例（10.8%）进行胸部手术治疗，85例（13.5%）行胸腔闭式引流，51例（8.1%）进行胸腔穿刺抽液或抽气治疗，6例（1.3%）行呼吸机辅助呼吸治疗。治疗痊愈或好转627人，死亡7人，死亡率为1.1%，死亡病例中3例为合并重型颅脑损伤死亡，1例因穿透伤致胸腹联合伤失血性休克死亡，1例多发伤失血性休克死亡，2例为合并心脏大血管损伤入院2小时内死亡。所有病例平均住院天数（12±9.6）d。所有患者出院后经随访2～12月恢复

良好。

3 讨 论

本组病例中男性病例比例最大，21～60岁病例所占比例最高，主要是因为男性及该年龄段人群为主要劳动力及社会活动参与者。11～20岁为青少年群体，打架斗殴等违法犯罪的高发人群，本组病例68例胸部锐器伤中绝大多数（42例）发生在该年龄群体中。但随着社会的发展、人民整体素质的逐渐提高、法治社会的进步、治安环境的显著改善等因素，胸部人为锐器穿刺伤病例已较以往明显减少。创伤原因中交通伤最多见（28.6%），与日益发达的交通与开车群体快速增多有关；其次为坠落伤（24.3%）多见，与城镇建设、交通项目建设中的高空作业及农村大量房屋建设活动密切相关。交通伤、高坠伤在创伤原因比例中呈逐年上升趋势。创伤类型中以肋骨骨折最为多见（74.3%），且绝大部分合并有不同程度的气胸、血胸、血气胸或肺挫/裂伤。其他类型损伤绝大多数为合并损伤，绝大多数均为高能损伤引起。单纯发生者较少。在本组病例中，胸部创伤合并其他部位脏器损伤116例（18.4%），合并伤中以脊椎骨折（35例）、颅脑外伤（28例）、四肢骨折（27例）、腹腔内脏器损伤（21例）为主。腹腔脏器损伤以肝、脾、肾等实质脏器损伤多见。在多发伤的救治中须进行详细的病史询问及仔细的体格检查，避免出现漏诊，并及时请相关专科会诊联合抢救治疗，制定合理有效治疗方案，专科治疗、手术可以同时或先后进行。根据病情需要在明确手术指征情况下可急诊行剖胸探查、开颅手术或剖腹探查等专科手术治疗，限期行骨折手术治疗。治疗过程中应以优先处理最影响生命的损伤、其次为最影响器官功能的损伤为原则，以最大限度挽救生命及保护组织器官功能为治疗宗旨。胸廓骨折的处理：胸廓骨折主要为肋骨骨折最为多见，其次为胸骨骨折。胸骨骨折发生机率较小，因对胸廓稳定性影响较小，一般不需要手术治疗。对于疼痛明显、骨折端错位明显、重叠或者胸壁不稳定的患者可以选择行骨折切开复位内固定手术治疗。内固定方式有很多学者报导采用钢丝捆绑、镍钛合金环抱形状记忆合金胸骨接骨板固定、锁定钢板固定、锁定钛板固定等方法，各有优缺点，笔者认为后三种方法最为有效。肋骨骨折中针对单根单处骨折、绝大多数多根单处肋骨骨折及部分移位不重的多根多处肋骨骨折患者，如无明显胸廓塌陷及反常呼吸，无明显活动性血气胸等开胸探查指征，可予胸部弹性固定带外固定等对症保守治疗，一般不需行单纯以骨折切开复位内固定为目的的手术治疗。部分医院医师针对此类病人手术指征选择较宽松，过分放大手术的优势，但因手术本身亦是一种创伤，可增加二次创伤及增加治疗费用，通过对本院病人的对比观察与随访，笔者认为手术对该类患者预后相较保守治疗方法无明显优势。对须剖胸探查患者术中可针对肋骨骨折端移位明显者酌情同时行骨折复位内固定治疗。对于多根多处肋骨骨折及极少数骨折端移位明显的多根单处肋骨骨折且合并有明显胸廓塌陷、连枷胸、尤其不能脱离呼吸机的患者，笔者建议可行单纯以骨折切开复位内固定为目的的手术治疗。临床上使用的固定材料有钢丝、克氏针、可吸收肋骨钉、镍钛合金环抱形状记忆合金肋骨接骨板、纯钛环抱式肋骨接骨板等等。目前前两种材料因固定效果不理想已基本不用，后两种材料目前使用最广泛，操作方便，固定牵靠，效果良好，缺点是价格昂贵。手术方式选择上近年来有很多学者报道行电视胸腔镜辅助下行肋骨骨折复位内固定治疗，切口报道在3～7 cm，创伤小。但总结多篇报道胸腔镜主要作用为精准定位骨折端作用，但笔者认为稍有经验的专科医师凭影像学检查及体征基本均能准确定位骨折端。胸壁小切口显露范围较局限，适用于3～4根以内肋骨骨折且骨折处较集中患者，笔者观点认为胸壁小切口对于4根以上单处及多处肋骨骨折或骨折位置不集中患者技术操作上存在困难，难于推广。此外，并发症的防治是胸部创伤患者的治疗过程中重要环节，注重防治胸部创伤中的各种并发症能显著提高治愈率，降低病史率，缩短住院时间同时降低医疗费用。

参考文献

[1] 高劲谋.胸部创伤救治进展.中华创伤杂志，1999，（15）2：157-158.

[2] 李可可，宋庆青，刘文峰，等.胸部创伤损伤严重度评估及死亡原因分析[J].中国胸心血管外科临床杂志，2008，15（6）：428-431.

[3] 蒋耀光.胸部创伤诊治的进展[J].创伤外科杂志，2003，5（5）：321-324.

本文编辑：赵小龙