三辨相和在肝癌治疗中的应用

谢湘兰 吴煜 郭中宁

[摘要] 原发性肝癌（以下简称“肝癌”）在我国有较高的发病率及死亡率，是临床难治疾病之一。西医对肝癌的治疗方法虽然多种多样，但基于肝癌的病理特性，未能取得令人满意的治疗效果。在中医治疗方面，单一的辨证论治在肝癌的治疗上存在诸多不足，但其在长期的临床实践中确立了辨病-辨病机-辨证的临床思维模式来探究肝癌的中医治疗，确立了肝癌的基本病机及治则，并例举临床验案1则，以期为肝癌的治疗提供更多的临床诊疗思路，为广大肝癌患者带来福音。

[关键词] 原发性肝癌；辨病；辨证；辨病机

[中图分类号] R273.57 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）04（c）-0138-03

[Abstract] Primary hepatocellular carcinoma （"liver cancer" for short） has a high incidence and mortality in China， and is one of the clinical refractory diseases. Although the treatment methods of Western medicine for liver cancer are various， it has not achieved satisfactory results based on the pathological characteristics of liver cancer. In the aspect of traditional Chinese medicine treatment， there are many deficiencies in the treatment of liver cancer with single syndrome differentiation， but in the long-term clinical practice， it has established the clinical thinking mode of disease differentiation - pathogenesis differentiation - syndrome differentiation to explore the traditional Chinese medicine treatment of liver cancer， established the basic pathogenesis and treatment principles of liver cancer， and cited one clinical case to provide more clinical diagnosis and treatment ideas for the treatment of liver cancer， and for the general liver cancer brings good news.

[Key words] Primary hepatocellular carcinoma； Disease differentiation； Pathogenesis differentiation； Syndrome differentiation

原发性肝癌（以下简称“肝癌”）是指原发在肝细胞或者肝内胆管细胞的恶性肿瘤，而>90%的患者为肝细胞性肝癌，是临床上常见的恶性肿瘤之一[1-2]。据统计数据[3-4]显示，每年全球有一半以上的新发肝癌患者及肝癌死亡患者是发生在中国的，故而中国是全球肝癌发生率及死亡率最多的国家，肝癌目前是我国第三位（发病率28.71/10万）的常见恶性肿瘤及第二位（死亡率26.04/10万）的肿瘤致死病因。肝癌起病較为隐匿，发展较为迅速，临床就诊时患者往往已经失去了手术切除的机会，并且约>90%的肝癌患者有肝炎、肝硬化的既往病史，西医的手术、介入、消融及肝脏移植的疗效不尽如人意，这增加了肝癌的西医治疗难度[5-6]。中医在肝癌治疗中具有得天独厚的优势，具有抑瘤、缩瘤、抑制复发转移、配合西医治疗减毒增效的作用[7-8]。单纯的辨证论治在肝癌治疗中存在一定的局限性。在长期临床实践过程中探索出辨病-辨病机-辨证的临床思维模式来论治肝癌，并以此理论指导肝癌的治疗，能够获得良好效果。

1 辨病为肝癌论治之根本

肝癌在中医领域并无完全对应的病名，通过临床表现及症状的比较，肝癌与中医的“癥瘕”“积聚”“臌胀”较为相似。《金匮要略》中写到“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时”。《河间六书》云：“癥，腹中坚硬，按之应手。”由此可见，古人对于肝癌的认识仍停留在症状、体征的层面，故而在辨识肝癌时需要将肝癌与肝癌所引起的一系列的临床表现相互联系、相互区分，从而更加准确地认识肝癌。

“辨病”是指在中医学理论指导之下，综合分析四诊治疗，对疾病的病种做出判断，得出病名诊断的思维过程，是对该疾病全过程的特点与规律的概括与抽象。在古代，由于生产力发展的局限性，导致对疾病的认识不够深入，只能从外在表现即症状或体征上来定义疾病，如“黄疸病”“消渴病”“痛经”等。随着生产力的进步，人们发现一个症状跟多种疾病相关，如肝癌早期的临床表现多为消化道症状，如乏力、腹胀、纳差、腹泻等脾胃相关临床表现；随着病情进展，出现腹水、黄疸等肝胆系统症状。故而相同的症状、证型可出现不同疾病中，而病则是区分的关键，故而辨病当首辨肝癌，而非辨腹胀、纳差、黄疸、臌胀等。徐灵胎在《兰台轨范》中写到：“一病必有主方”，也强调了病在方之首，以病论方。故辨病为肝癌之根本，脱离肝癌而辨，则如刻舟求剑，缘木求鱼。

2 辨病机为肝癌论治之源

现代大部分医家认为肿瘤的基本病机为正虚毒聚[9-10]，但肝癌的病机则是在正虚毒聚的基础上有其特异性，即从肝的生理特性来辨识肝癌的病机。肝主疏泄，促进精血津液的运行输布、脾胃气机的升降、胆汁的分泌排泄及情志的舒畅。故而肝失疏泄一则脾胃运化失司，精气血津液无源以化，气血亏虚，人体易病，故元·李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》“百病皆由脾胃衰而生也”；张元素《证法机要》曰“脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。二则脾失健运，无以散精，水液于体内停聚成，成痰，成饮，《素问·至真要大论》中亦写到“诸湿肿满皆属于脾”，周仲英教授[11]指出脾胃虚弱，失于运化，成痰成饮是肝癌形成的病理基础。三则肝失疏泄，血液及津液代谢障碍，故见血瘀、痰饮等病理产物。四则情志不舒，肝癌患者大都情绪较为低落，郁郁寡欢，缺少生气，故花宝金教授[12]指出肿瘤患者的不良情绪会促进肿瘤进一步发展恶化，所以肝癌患者往往预后不良。由此可见，肝癌的主要病机为肝失疏泄，克制脾土，导致正虚、血瘀、痰凝蕴结成毒。然而，肝郁脾虚，痰瘀互结的病机又不可泛泛而论。在疾病的不同阶段，肝郁气滞、脾气亏虚、血瘀、痰凝又各有不同侧重，应当结合辨证具体权衡。治疗上不能一贯遵循《金匮要略》中治疗法则，即“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。

3 辨证为辨肝癌当前之急

证即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，医者辨的是当前之证，当前之急。故邓铁涛教授[13]认为，提高中医药治疗肝癌有效的关键在于辨证是否准确。当到达辨证阶段时，已经完成了辨病、辨病机，明确肝癌病机为肝郁脾虚，痰瘀毒聚。辨证其一，辨当前寒热。其是指当前肿瘤局部进展速度，即当前邪正关系，从而权衡扶正祛邪的配比。如果局部肿瘤进展迅速且正气不虚，治疗当以清热解毒，抑瘤为要；如果肿瘤进展迅速但正气已虚，治疗当以扶正祛邪同施；如果肿瘤进展缓慢而正气已虚，治疗当以扶正为要。临床上，大部分医家在治疗肝癌时往往是扶正与祛邪兼顾，均结合当前具体症状，并权衡了二者之间的关系。何任教授[14]提出肿瘤的治疗需要“不断扶正，适时祛邪，随诊治之”的原则；徐振晔教授[15]指出肝癌的治疗需注重扶正祛邪，疏肝健脾等原则；孙桂芝教授[16]认为肝癌的治疗应以疏肝健脾益肾，扶正固本为主，辅之以解毒散结，行气开郁等祛邪之法。辨证其二，辨当前脏腑关系，明确疾病当前进展阶段。肝癌患者在早期可能以肝郁脾虚为主，随着肝郁日久，气行不畅，则血流不畅而成瘀血；脾虚日久，痰湿内生，日久化热，而成湿热。肝病日久，子病及母，且脾虚无以养先天，故久病及肾。李永健等[17]及侯风刚等[18]在肝癌分期与辨证关系上达成一致意见：Ⅰ期肝癌以肝郁脾虚为主；Ⅱ期肝癌在肝郁脾虚基础上出现了瘀血、湿热等病理产物；Ⅲ期在肝郁血瘀、脾胃湿热、肝胆湿热、脾气亏虚的基础上出现了肝肾阴虚。辨证其三，辨合并症。肝癌出现黄疸时，当辨阳黄、阴黄；出现腹水是辨阴水、阳水。辨证其四，结合当前西医治疗进行辨证。手术多耗气伤血，故术后患者多气虚、血虚等证候[19]；介入治疗后坏死组织残留，故介入后患者多气滞、湿热证候[20]。

急则治其标。相对于晚期、体质较弱的患者，可同时存在诸多问题，此时只需辨主症。如患者可同时存在纳差、失眠、腹胀、便秘、五心烦热、口干、口苦等诸多问题，只将纳差作为主症解决，此时可全投补益之品，以保患者的一线生机，而将肿瘤治疗暂缓，待患者脾胃之气恢复再行抗肿瘤治疗[21]。

4 验案举例

杨某，男，56岁，2016年10月13日因单位组织体检发现肝右叶占位，后于山东省立医院复查腹部核磁：肝右叶见35 mm×37 mm×47 mm再生结节，考虑肝癌。2016年11月8日于山东省立医院行肝脏穿刺病理检查：肝细胞肝癌。完善PET-CT检查：肝右后叶及上段病灶，中心坏死，边缘仍有活性。侵及邻近肝右后叶包膜、肝周腹膜及膈肌；腹膜后多发淋巴结转移。右肺下叶基底段受侵可能性大，腰5椎体异常代谢增高灶。2017年1月30日于中国中医科学院西苑医院肿瘤科门诊就诊：首诊临证见消瘦，面色萎黄，头晕，乏力，纳差，大便不成形，右胁刺痛，连及后背。舌淡红苔白腻，脉沉细。处方：生黄芪30 g、太子参30 g、茯苓30 g、浙贝10 g、土贝母10 g、白术10 g、蛇六谷30 g、伸筋草15 g、石见穿15 g、姜黄10 g、清半夏10 g、制天南星6 g、土茯苓10 g、郁金10 g、青蒿15 g、生薏苡仁15 g。

二诊：2017年2月17日临证见：头晕、乏力、纳差好转，大便较前改善，仍消瘦，右胁刺痛，连及后背。舌淡红苔白腻，脉沉细。处方：生黄芪30 g、太子参30 g、茯苓30 g、浙贝10 g、木香10 g、白术10 g、神曲15 g、伸筋草15 g、女贞子10 g、姜黄10 g、清半夏10 g、白豆蔻6 g、旱莲草10 g、连翘10 g、当归10 g、生薏苡仁15 g。

三诊：2017年3月15日复查肝脏核磁：肝右叶前上段S8见占位，较前未见明显增大。临证见：头晕，乏力，纳差较前明显改善，大便成形，日行1次，体重增加2 kg，咳嗽气急，咽痒。舌淡红苔白腻，脉沉细。处方：生黄芪30 g、太子参30 g、茯苓30 g、浙贝10 g、桑白皮10 g、白术10 g、射干10 g、伸筋草15 g、女贞子10 g、姜黄10 g、清半夏10 g、炙麻黄6 g、杏仁10 g、生甘草6 g、当归10 g、生薏苡仁15 g。

按：据“一病必有主方”的原则，临床诊疗过程中首先当辨其肝癌原发病，而非患者当前最感不适的纳差，头晕等症，故而不将纳差、头晕、虚劳作为首要诊断。在第三次就诊中，患者出现了咳嗽气急、咽痒的症状，临诊中也不能将其作为立方的主要原则。其次，明确肝癌病机，即肝郁脾虚，痰瘀互结，结合患者症状及舌脉明确当前患者以脾虚痰凝湿重为主，以生黄芪、太子参、茯苓、白术健运脾胃。浙贝、土贝母、蛇六谷、伸筋草、石见穿、清半夏、制天南星、土茯苓化痰解毒散结，郁金、姜黄行气开郁。第二次诊疗中加木香、白豆蔻、神曲等加强行气化湿，健脾消食之品，减少土贝母、蛇六谷、制南星等寒凉攻伐之品，以助运脾胃。考虑患者久病及肾，加用女贞子、旱莲草等补益肝肾之品。在第三次诊疗中发现，患者虽纳差、乏力等症状较前改善，但脾胃之气仍未完全恢复，肝癌持续存在，故患者出现咳嗽、咽痒等症状时，考虑患者在此期间可能存在风寒外感，故而在原基本组方原则不变的基础上，酌情加用麻黄、杏仁、射干等解表、利咽之品。

现代医学的进步为我们进一步探索疾病打开了新的大门，让我们对疾病的认识不局限于外在的症状，能够更深入到疾病的本质，认识疾病，了解疾病，从而更好地治疗疾病。胡希恕曾言《傷寒论》中的病是症的集合，这些症是古人在长期的观察及治疗过程中对发生此种情况的共性的概括。而肝癌是从病位、生理、病理、细胞水平阐述了此疾病的共性，故基于此而产生的症状也存在共性。肝癌的中医治疗应首辨肝癌。病机的辨识需要在相应的中医基础理论指导下紧密结合临床经验来完成，并且在选择用药上应结合相关的药物试验，选择功效类似，并能针对特定的肝癌细胞起作用的中药，做到中西医结合辨证用药。最后，坚守中医的辨证理论，辨当前的证候，在坚持处方基本原则的基础上，辅以相应的治疗方法。