老年人家庭医生签约服务满意度和影响因素研究

蒲红琴 邓晓梅 常珈维

摘 要 本文对重庆市沙坪坝等五个区县的七个社区的老年人进行实地问卷调查获取数据，回收有效问卷264份，采用统计描述和线性回归方法对数据进行分析，探讨重庆市老年人家庭医生签约服务的满意度现状及影响因素。结果发现，重庆市老年人家庭医生签约服务的整体满意度较高，满意度超过80%，老年人的性别、对家庭医生签约服务了解程度对满意度无显著影响，而户籍类型则是老年人家庭医生签约服务满意度的影响因素之一，且农村户籍老年人满意度高于城市老年人。

关键词 老年人 家庭医生 签约服务

作者简介：蒲红琴、邓晓梅、常珈维，四川外国语大学社会学系。

中图分类号：C913.6 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.05.181

一、研究缘起

人口老龄化发展态势迅猛，对政治、经济、文化等各领域都造成了很大的影响，成为全球共同关注的社会问题。由于生理机能的退化，医疗服务成为老年人养老的重要需求之一。重庆是中国老龄化问题最严重的地区之一，1994年底就进入了老龄化社会，成为西部地区首个老龄化城市，2016年全市60岁及以上人口占总人口的20.76%，老龄化率排名全国第一。家庭规模的小型化、老年人高龄化、人口迁徙与流动，使得“独居老人”“空巢老人”的数量不断增多，重庆市2016年空巢老年人家庭已高达65万户。家庭功能的萎缩使社会化的养老和医疗需求增大，“银龄产业”也如雨后春笋般快速崛起，发展医养结合的养老服务模式将是大势所趋。

2011年国务院在《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》中提出“在机构养老方面，重点推进供养型、养护型、医护型养老设施建设”。2013年《关于加快发展养老服务业的若干意见》中正式提出要大力推行“医疗卫生与养老服务相结合，促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭”的医养结合政策，随后陆续发布了《关于促进健康服务业发展的若干意见》等一系列说明指导性文件。2016年国家卫生计生委联合民政部发布《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》，医养结合政策进入落地实施阶段，至今仍在不断地深化完善。截止2017年，重庆常住人口中60岁及以上人口占比20.2%，其中约90%的老年人会选择居家养老，这部分老年人成为重庆市推进医养结合服务的重点对象。

家庭医生签约服务模式是医养结合政策的核心内容。家庭医生签约服务模式主要是指全科医生及其团队与家庭通过签约的方式建立契约关系，对其家庭成员进行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾。2016年国务院医改办等七个部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求到2017年家庭医生签约覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上，到2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，全国各地均开始积极响应落实政策，扩大签约率。在重庆，凡是居住半年及以上（包括非户籍居民）均可与辖区内的家庭医生签约，签约服务内容包括居民健康档案管理服务、中医药健康管理服务等14项基本服务内容，2018年项目补助资金标准也从人均15元提高到55元。到2018年8月，重庆市老年人家庭医生服务签约覆盖率达69.4%，共260万老年人可享受家庭医生服务。

家庭医生签约服务是一项保障国民健康、深化医药卫生体制改革的重要社会政策，其运行现状与成效值得关注。社会政策行动的主体和对象是评估一项社会政策成效的基本要素之一，社会政策行动是由“提供服务”与“接受服务”两个方面构成的行动过程，提供服务的一方即为社会政策行动的主体，而接受服务的一方则为社会政策行动的对象。老年人作为家庭医生签约服务的核心服务对象群体，是家庭医生签约服务政策推行的一个重要环节，老年人对家庭医生签约服务满意度和影响因素值得探究。因此本文选择对老年人进行调查，旨在从服务对象的角度出发，了解家庭医生签约服务的成效与不足之处，反应老年人对家庭医生的满意度现状以及对影响老年人满意度的因素进行梳理，为后继研究者提供借鉴，并尝试为我国推进家庭医生签约服务政策提供有益启示，进一步完善优化医养结合的新型养老模式。

二、文献综述

近年来，学术界对家庭医生签约服务问题展开了多方面的研究，由于家庭医生引入国内年限较短，服务体系尚未成熟仍在摸索阶段，目前关于家庭医生签约服务的学术论文成果主要集中在以下几个方面：

第一， 对医养结合新形势下实行家庭医生签约服务的必要性进行探讨。谢文野等人认为，不管是从老年人的需求、经济方面的可持续性和可负担性还是中国传统文化及伦理方面，家庭医生签约服务都是最好的“医养结合模式”。

第二， 关于家庭医生签约服务现状及困境分析。例如陈小杭、钟文娟等（2019）则对目前家庭医生介入居家养老所面临的的困境进行了研究，主要包括政府相关政策不够完善、居民对家庭医生存在理解偏差、家庭医生团队人员缺乏且积极性不高、服务内容局限性几个方面，并提出通过相应的政策支持与多渠道宣传、丰富服务内容、老年人心理护理等方式进行改善，推进医养结合工作实施。

第三， 家庭醫生签约服务的相关政策内容研究。如陈圳、郑森文（2018）对家庭医生服务合同进行了研究，从法律的角度出发对家庭医生的属性及其权利义务关系的确定进行了阐述，家庭医生作为服务的提供者按照合同对服务对象提供基本医疗、健康管理等服务并收取对价，而合同的另一方即服务对象对接受的服务进行合理付费，这是一项具有私法性质的合同，但由于家庭医生政策的实施必须配备行政引导，如明确签约覆盖率、规定合同期限、签约服务付费由医保基金等多种方式共同承担等使其同时也具有公法色彩。

第四， 对家庭医生签约服务涉及人群的满意度进行分析。关于满意度的调查中，其中包括孙华军2017年对天津市家庭医生服务患者进行了满意度问卷调查，王东阳2018年对江苏省家庭医生签约服务基层医疗卫生机构管理者满意度进行了相关研究；另外王阳东等人也对家庭医生工作现状及其满意度进行调查，对社区家庭医生工作积极性、发展性进行了探讨。

总体上，目前国内学者对家庭医生签约服务在其必要性、现状困境、满意度及政策研究方面进行了研究，成果颇丰，为政策制定等方面提供了很多参考性建议，为相关领域研究奠定了一定的基础。但是，目前對于家庭医生签约服务的研究仍有局限性：首先，在研究学科视角上，大多数站在医疗、法律、伦理等视角对家庭医生服务进行剖析，站在社会学角度研究家庭医生签约服务的现状及改进方式较少，说明该类主题在社会学领域研究成果比较缺乏；其次，在研究内容上，更多的关注政策的必要性、服务内容合理性、家庭医生角色意识与社会评价等方面，对于签约服务受众方的关注较少，从老年人角度研究家庭医生签约服务满意度较少，以及对由于性别、对政策了解程度、户籍等不同带来的满意度差异性探讨较少；研究方法上，实证研究较少，定量研究较少。

三、 研究设计

（一）调查研究方法与数据来源

本研究采用社会调查研究方法，采取典型性原则，选取重庆市主城沙坪坝区、大渡口区、梁平县、万州区、南川区的童家桥社区、川外村、大溪沟社区，同河村、玉石村、百安坝社区以及三秀社区作为样本点，采用自编问卷，对已进行家庭医生签约的60岁以上人群进行随机拦截式问卷调查，并对其家庭医生签约服务满意度现状、家庭医生签约服务存在的不足之处以及影响满意度的因素进行探究。问卷由调查人员辅助老年人进行填写，内容包括调查对象的基本情况如年龄、性别、居住地、收入等基本情况以及对家庭医生各项服务评分及其整体满意度评分等。本次调查共发放问卷319份，其中有效问卷264份，有效回收率为82.76%。使用SPSS21.0软件对回收的问卷进行数据录入和分析，对研究对象基本情况及服务实施现状及满意度进行描述性分析，对服务成效满意度与各因素相关度采用线性回归方法进行分析，以P<0.05为显著性水平具有统计学意义。

本次调查回收有效问卷264份的数据中，大部分调查对象签约1.5年以上，占比64.8%。从年龄结构来看，60～79岁的低龄老人占比87.5%，80岁及以上的高龄老人占比12.5%；而文化程度主要集中在小学及以下的人数占比64.8%，初中占比24.6%，高中或中专占比6.4%，大专及以上占4.2%。

（二）变量

本研究的因变量为老年人对家庭医生签约服务的满意度，具体操作化为“您对家庭医生签约服务满意吗？”，回答设置为“非常不满意”“不满意”“不完全满意”“满意”“非常满意”五个选项。在关于影响老年人家庭医生满意度的因素研究中，有学者表示，由于性别、城乡等差异导致的需求层次的不同，社会政策在满足个人需要中的作用也有所不同；关于影响老年人对一项社会政策的满意度还有一重要的考量因素，即社会政策的宣传工作，公众对社会政策的充分了解与支持对于一项政策的制定与实施具有积极意义，而这些是否会成为影响老年人家庭医生签约服务满意度的影响因素需要进一步考察。因此本文的自变量为性别、对家庭医生签约服务了解程度、户籍类型。其中，男性占比38.3%，女性占比61.7%，农村户口占64.4%，城镇户口占比38.6%；从对家庭医生签约服务了解程度来看，“没有听说过，完全不了解”占比18.9%，选择此选项的部分人表示只是签约的时候被告知是家庭医生，其余完全不了解；另有45.5%“听说过，但具体不是很了解”，选择此选项人数最多；而有29.5%的人呢“一般了解，知道大概内容”；关于“各项内容都比较了解清晰”的人仅有6.1%。

四、 老年人对家庭医生签约服务满意度现状及影响因素分析

（一）老年人家庭医生签约服务满意度现状

本次调查在问卷中将对家庭医生签约服务满意度设置为“非常不满意”“不满意”“不完全满意”“满意”“非常满意”五个等级，调查对象根据自身满意度对其进行选择。对满意度进行描述性分析结果显示，2.7%的人对家庭医生签约服务“非常不满意”；“不满意”的占1.95%；9.8%的人表示“不完全满意”；而45.1%的人都对家庭医生签约服务“满意”；剩余40.5%的人也表示“非常满意”。总体而言，老年人对家庭医生签约服务满意度较高，占比85.6%。分析结果如图1所示。

为了进一步探究造成老年人认为家庭医生签约服务存在的不足之处，本研究在问卷中还设置了老年人对家庭医生服务有待提高之处的选项，包括“社区医疗环境、设备不好”“医生技术水平不高”“药品种类少”“转诊手续繁琐”“电话等随访不多不及时”“上门诊疗少”“其他”，研究对象根据实际情况对其进行多选。调查结果显示，在老年人认为家庭医生签约服务有待提高的选项中，“医生技术水平不高”被选次数最多，有54.8%的老人都选择了此选项，其次是“电话等随访不多不及时”“社区医疗环境、设备不好”，这三个方面成为老年人满意度不高的主要原因；而“药品种类少”和“上门诊疗少”也成为部分老年人比较关注的家庭医生服务需要提高的地方；而选择“其他”的老年人部分认为还存在药品太贵的弊端，少数表示“根本未接受过服务无法进行评估”，大部分老年人选择“其他”是表示目前各方面很满意，没有需要提高的地方；而选择“转诊手续麻烦”的老年人仅占2.5%。

（二）影响老年人家庭医生签约服务满意度的因素分析

将性别、户籍、对家庭医生签约服务了解程度同时纳入回归方程进行分析，结果显示，整个回归方程结果显著，但性别和对家庭医生签约服务的了解程度均均无统计学意义，而户籍类型不同的老年人对家庭医生签约服务满意度具有显著性差异。

数据显示，城乡户籍对老年人家庭医生签约服务满意度影响显著，对户籍类型和家庭医生签约服务满意度进行交互表分析，发现农村户籍老年人家庭医生签约服务满意度高于城市户籍老年人，结果如表5所示。

为了进一步探究造成城乡户籍老年人对家庭医生签约服务满意度差异性的因素，研究者对老年人对家庭医生签约服务中的十四项基本服务进行需求调查结果显示，其中需求度差异比较显著的有以下几个方面：户籍为农村的老年人对“常见病、多发病、慢性病患者管理治疗”表示需求很大的占比77.0%，而户籍为城镇的老年人仅有43.4%。关于“口腔保健”需求中，有49.5%的城镇户籍老年人表示需求很大，农村户籍老年人中却有86.4%表示无需求。数据结果如表6。

五、结论与建议

（一）重庆市老年人家庭医生签约服务整体满意度较高

在此次调查结果显示，重庆市老年人对家庭医生签约服务表示“满意”及以上人群占比85.6%，反映出大部分的老年人對此政策的认可。而调查过程中极少数人表示“非常不满意”是由于他们第一次去社区免费体检进行签约后便再也没有接受过任何其他服务，但研究者同时对其所在社区的其他老年人进行了调查，其他老年人表示也有进行不定期电话随访等服务，造成此现象可能是由于社区家庭医生服务宣传通知不到位或者在进行服务时未说明该服务属于家庭医生签约服务范畴，亦或是老年人记忆偏差等主观因素。关于家庭医生签约服务有哪些方面有待提高方面，老年人比较看重医生技术水平、电话随访频率以及医院环境设备水平等因素，有部分老年人表示由于家庭医生服务内容比较基础，无法满足老年人各类病情的特殊需求。

（二）户籍类型对老年人家庭医生签约服务满意度影响显著

农村户籍人群对家庭医生签约服务的满意度整体高于城镇户籍人群，这可能与城镇与农村社会身份不同、需求层次不同相关。农村需求层次相对较低，医养结合新形势下的家庭医生签约服务政策目前仍在不断完善阶段，现行家庭医生签约服务内容主要是普惠型，以基础治疗型服务内容为主，较好的符合农村老年人较低的需求层次，而跟城市老年人在医疗服务方面更高的预防型和保健型的医疗需求有较大的差距。在实施过程中部分如口腔保健、家庭护理等服务频率远低于常见病常见病、慢性病管理治疗、中医药服务等基础类服务，所以导致农村户籍老年人满意度整体高于城镇。

（三） 对策建议

1.加强家庭医生服务团队建设，提高社区医院医疗设备水平。医疗技术、医疗设备、医疗环境是老年人强烈建议有待提高的方面，家庭医生的专业素质、态度等也影响着家庭医生签约服务的成效。建议完善对家庭医生服务股团队考核制度，定期进行专业素质培训，强化家庭医生团队的角色意识；另外，医院也需要加强相关环境卫生管理制度，为医护人员提供舒适的工作氛围，为广大群众营造良好的就医环境；关于医疗设备方面，根据实际情况增加医疗资金投入，提高医疗技术水平，提高医疗设备完好率与利用率。

2.设计城乡分类家庭医生签约服务清单，特殊药品协助购买等服务。在普惠的基础上，根据城乡需求层次不同可酌情更改基础服务项目内容、数量以及服务频率，设计城乡分类的家庭医生签约服务清单，同时为有需求的人群提供个性化家庭医生签约服务，实行有针对性的家庭医生签约服务；另调查发现，大多数老年人通常患有糖尿病、心脑血管疾病等慢性病，建议在社区医院药品种类无法满足特殊药品供应的情况下，与相关医院建立合作关系，尤其是在信息闭塞、资源有限的农村偏远地区，为患者提供购买渠道或协助其进行特殊药品购买相关服务。

3. 加大家庭医生签约服务宣传力度，明晰家庭医生角色定位。由于与国外家庭医生的对比等因素，大部分老年人无法明确我国家庭医生与“私人医生”的功能定位，认为家庭医生就是每个家庭对应的私人医生，需达到“随叫随到、上门就诊”等服务水准，这是群众对于目前我国家庭医生相关政策了解不够充分、定义模糊的原因造成的；调查中还发现许多没有签约家庭医生的老年人表示“没有听说过家庭医生”“对家庭医生具体内容不够了解，目前仍在观望”，这也是由于目前我国家庭医生普及程度不够、社区相关组织宣传力度不足造成的，所以建议加大宣传投入，明晰家庭医生在百姓心中的角色定位，为医养结合政策推行助力。

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