HBsAg阳性产妇不同喂养方式与母婴垂直传播的临床研究

王 震 韩 华

（1苏州大学医学部，江苏 苏州 215000；2新乡市中心医院，河南 新乡 453000）

乙肝病毒（HBV）感染是当前较为严重的世界健康问题，我国是一个HBV感染的高发区，在人群中乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带者，有40%～50%是通过母婴垂直传播被动感染的，其中20%～30%是新生儿产后接触感染乙肝病毒的[1]。但是母乳是新生儿及婴儿的最佳食品，乙型肝炎病毒感染的产妇迫切关注能否母乳喂养婴儿，并且对于慢性乙型肝炎感染产妇是否通过母乳喂养而增加了乙肝病毒母婴垂直传播概率也是医学界一直都在热点讨论的话题。血液或乳汁中HBV DNA阳性是具有传染性的最直接、特异和灵敏的指标，因此通过检测产妇血清和母乳中乙肝病毒含量来指导母乳喂养显得尤为重要。本文采用荧光定量PCR技术检测乙型肝炎病毒携带孕妇血清、产妇初乳及其新生儿血清中HBV-DNA含量，了解孕妇血清与产妇初乳中HBV-DNA 载量的关系以及不同喂养方式婴儿感染情况，为产后母乳喂养提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年6月至2017年7月在新乡市中心医院分娩的慢性HBV感染产妇258例。妊娠期服用抗病毒药物由产妇自行选择喂养方式，并根据喂养方式的不同将其分为人工喂养组（135例）与母乳喂养组（123例）。每组根据孕妇分娩前血清HBV-DNA载量进一步分为2个亚组：低病毒载量（≥5×102～＜l×106拷贝/mL）和高病毒载量（≥1×106拷贝/mL），人工喂养组孕妇年龄23～41岁，平均（26.67±3.19）岁；母乳喂养组孕妇年龄22～39岁，平均（25.79±2.76）岁，两组孕妇年龄的差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①慢性HBV感染孕妇分娩前血清检测谷丙转氨酶（ALT）正常。②婴儿出生2 h内及出生后15～30 d各注射1次乙肝免疫球蛋白，每次200 IU。24 h内接种乙型肝炎疫苗，按照0、1、6个月完成乙型肝炎疫苗的全程接种。使婴儿完成主动、被动免疫预防HBV的垂直传播。③婴儿完成乙肝疫苗接种后7～12个月来本院完成HBV的血清学检查。本研究对象签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准通过。

1.2 研究方法：所有孕妇及婴儿血清标本采用荧光定量PCR方法进行HBV-DNA定量，采用微粒子化学发光法检测HBV血清学标志物，产后采集初乳（产后2～4 d）3～5 mL，阳性标准为HBV-DNA＞5.0×10E2 IU/mL。试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供。比较母乳喂养组与人工喂养组的婴儿基本情况及产妇初乳HBV-DNA载量。婴儿在7～12个月龄基本完成3针乙型肝炎疫苗接种，根据《乙型肝炎病毒母婴传播预防临床指南（第1版）》判断母婴阻断失败、免疫成功和免疫无应答。婴儿接种完毕后1个月后来本院进行HBV血清学检查和HBV-DNA检测，结果中HBeAg阳性或乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或者血清中可以检测到HBV-DNA均可定义为母婴阻断失败，HBsAg阴性、抗HBsAg阳性、血清中未检测到HBV-DNA可定义为免疫成功，HBsAg阴性、抗HBsAg低于10 U/mL、血清中未检测到HBVDNA可定义为免疫无应答。

1.3 统计学方法：采用统计学软件SPSS 18.0进行数据处理。计量资料符合正态分布采用均数±标准差（±s）。比较采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产妇初乳及婴儿出生基本情况比较：258例孕妇共分娩258例婴儿，婴儿出生体质量、身高差异均无统计学意义（均P＞0.05）。母乳喂养组与人工喂养组产妇初乳阳性率分别为8.9%（11/123）与6.7%（9/135），差异无统计学意义（P＞0.05）。低病毒载量、高病毒载量的母乳喂养组与人工喂养组初乳阳性率分别为1.7%（1/60）与1.6%（1/62）、15.9%（10/63）与10.9%（8/73），差异均无统计学意义（P＞0.05）。低病毒载量组和高病毒载量组产妇初乳阳性率分别为1.6%和13.2%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 新生儿随访结果：所有婴儿接种完乙型肝炎疫苗后于7～12个月龄来本院检测HBV血清情况，低病毒载量和高病毒载量母乳喂养组113例免疫成功、3例免疫无应答。人工喂养组123例免疫成功、3例免疫无应答。差异均无统计学意义（均P＞0.05）。258例婴儿中16例发生HBV感染，感染率为6.2%（16/258），母乳喂养组与人工喂养组婴儿感染率分别为5.6%（7/123）与6.7%（9/135）。低病毒载量、高病毒载量的母乳喂养组与人工喂养组婴儿感染率分别为1.7%（1/60）与1.6%（1/62）、9.5%（6/63）与10.9%（8/73），婴儿感染率差异均无统计学意义（P＞0.05）。高病毒载量组婴儿感染率[10.3%（14/136）]高于低病毒载量组[1.6%（2/122）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 产妇初乳、婴儿母婴阻断情况比较[n（%）]

3 讨 论

乙肝病毒母婴传播主要有3 种途径，产前宫内传播、围生期传播和母乳喂养传播。母乳是婴儿最理想的食物，但是乙肝病毒携带者能否母乳喂养尚有争议。相关学者认为HBsAg 阳性产妇初乳中可以检出HBsAg 和HBV DNA，当新生儿消化道有破损、溃疡时，HBV 就可能通过毛细血管进入血液循环而引起其感染，因此将不适宜采用母乳喂养[2]。支持母乳喂养者认为，尽管乳汁中可以检测出HBV-DNA，但其阳性率和病毒载量远低于血清，主、被动联合免疫的婴儿母乳喂养不增加感染风险[3]。因此通过检测产妇血清和初乳中乙肝病毒含量是指导新生儿喂养方式的一个较为科学的办法。本研究结果显示，所有HBsAg阳性孕妇初乳中都检测到了HBV，母乳喂养组与人工喂养组产妇初乳阳性率分别为8.9%与6.7%。低病毒载量、高病毒载量的母乳喂养组与人工喂养组初乳阳性率分别为1.7%与1.6%、15.9%与10.9%，差异均无统计学意义。尽管乳汁中可以检测出HBV，但其阳性率和病毒载量都明显低于血清，而婴儿在宫内和产时接触病毒的概率和病毒的数量远远高于母乳，婴儿感染HBV大多发生在母亲宫内或产程中或产后，与是否进行母乳喂养关系不大[4]。本研究中低病毒载量、高病毒载量的母乳喂养组与人工喂养组婴儿感染率差异均无统计学意义。这与相关研究结果一致[5]。提示HBsAg 阳性的产妇所生的婴儿按规定联合免疫，免疫效果相对良好，能有效阻断HBV 母婴垂直传播，母乳喂养不增加婴儿感染风险，人工喂养也并不能减少HBV的母婴传播。

本研究还显示，低病毒载量组和高病毒载量组产妇初乳阳性率分别为1.6%和13.2%。258例婴儿中16例发生HBV感染，其中高病毒载量组婴儿HBV感染14例，感染率（10.3%）明显高于低病毒载量组（1.6%），差异均有统计学意义。产妇初乳HBV-DNA的阳性率及婴儿HBV感染率均与孕妇血清中HBV-DNA 的含量有相关性，血清中HBV-DNA含量高的产妇，其初乳HBV-DNA阳性率及婴儿HBV感染率也高，这与相关研究结果一致[6]。虽然所有婴儿出生后都进行了联合免疫，但本次研究仍有部分婴儿发生母婴阻断失败，并且多发生在血液中较高水平病毒载量的孕妇，考虑与喂养方式无关，而与宫内感染有关[7]。目前，多数研究认为[8]母体HBV-DNA载量≥106拷贝/mL是HBV母婴传播的阈值，在此阈值以上孕妇妊娠中晚期有必要进行乙型肝炎免疫球蛋白被动免疫或者核苷酸药物治疗，加大对病毒复制的抑制效果，降低病毒载量，提高母婴阻断成功率，并对高危儿加强随访和免疫保护。

综上所述，在联合免疫的前提下，慢性HBV感染产妇采用母乳喂养不增加婴儿感染风险。高病毒载量孕妇妊娠中晚期提倡抗病毒治疗，降低宫内感染，提高母婴阻断效果。总之，在经过正规的免疫预防后，应鼓励HBV携带母亲采用母乳喂养，喂养方式不影响母婴传播阻断效果。