国人气肿性膀胱炎的CT影像表现荟萃分析

武汉科技大学附属汉阳医院放射科(湖北 武汉 430050)

杨先春 陈莉 吴汉斌 左敏

气肿性膀胱炎(Emphysematous Cystitis，EC)[1]是一种少见类型的感染性膀胱炎症，是以气体积聚于膀胱壁及膀胱腔内为特征的少见类型的膀胱炎，于1961年由Bailey[2]首次报道并命名。国内文献报道多见于个案报道，临床表现无明显特异性，早期诊断漏诊误诊多见，严重者可危及患者生命。既往检查多以X线腹部平片诊断，随着CT的普及，气肿性膀胱炎的诊断准确性明显提高。笔者通过对国内期刊自1997年至2017年期间的36例气肿性膀胱炎的CT个案病例报道进行荟萃分析，旨在探讨气肿性膀胱炎的CT影像特征，提高对该病的认识和诊断水平。

1 材料与方法

1.1 资料来源资料来源于以“气肿性膀胱炎”为检索词，在中国期刊全文数据库中检索自1997年1月1日至2017年12月31日期间检索包含检索词的所有文献，筛选所需文献，获取所有报道病例的患者性别、年龄、既往病史、实验室检查及CT影像表现。

1.2 入选标准所有关于气肿性膀胱炎病例资料分析的文献，包括个案报道和临床研究，需有完整病例资料，明确的临床诊断以及明确的CT影像表现描述或(和)CT图片等。

1.3 排除标准①非以气肿性膀胱炎病例资料分析主题的文献；②非国内患者的资料；③未正式发表的文献,如会议资料；④非首次使用原始资料的文献，包括综述、评述、年鉴、奖项申请等；⑤重复使用相同数据的文献仅选其中数据完整的文献。⑥CT影像表现描述不完整或缺失的(但不包括有清晰的膀胱CT图片的)。⑦无CT检查的。⑧临床资料不完整的

1.4 数据提取阅读符合人选标准的个案病例报道全文后，主要提取以下数据：患者的性别、年龄、基础疾病、临床症状及体征、血液及小便常规、尿细菌培养实验、膀胱或盆腔影像学检查、临床诊断等8项指标，记录在Excel表格中并逐一审查核对数据。

1.5 CT诊断标准以膀胱CT所见膀胱腔积气或(和)膀胱壁“气抱球征”(包括局限性膀胱壁内积气)为主要诊断依据，但须排除膀胱创伤性改变、膀胱导尿病史、胃肠道穿孔病史等。

1.6 统计学方法个案报道直接获取年龄；仅有年龄范围及平均年龄的文献，每例患者均以平均年龄进入统计；无平均年龄的文献不纳入年龄统计，但纳入病因分析。临床资料或CT资料不完整的不纳入统计。对气肿性膀胱炎主要CT征象膀胱腔积气伴气液平面，膀胱壁“气抱球征”运用SPSS22.0软件通过ROC曲线分析，评价各CT征象的敏感性、特异性，比较两者ROC曲线下面积差异是否有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料排除1篇重复报道病例和1篇关于气肿性膀胱炎的临床护理文献病例，另排除1篇缺乏患者性别的文献，共计24篇文献36例患者的临床及CT影像资料进入本研究中，所有病例均经临床诊断为气肿性膀胱炎。其中男8例，女28例，男女比例约为1：4；发病年龄41岁～95岁，平均年龄为71.88岁。既往有相关基础疾病病史32例(占比88.89%)，具体见表1。

表1 气肿性膀胱炎相关基础疾病

2.2 临床表现全部36例气肿性膀胱炎患者，均有不同临床症状和体征，文献描述的主要临床症状和体征归纳如下：1.腹痛13例，腹胀19例，2.发热12例，体温37.6°C-39°C；3.血尿18例；4.尿路刺激征5例；5.恶心呕吐6例；6.腹泻1例；7.腹部扪及肿块4 例；8.压痛13例，反跳痛2例；9.尿潴留6例。10.排尿困难13例；11.膀胱区膨隆5例；12膀胱区；13.叩诊鼓音3例；14.气尿5例。

表2 气肿性膀胱炎的CT影像学表现

2.3 实验室检查所有文献病例实验室检查分析项目包括血常规中血白细胞计数，中性粒细胞比、血糖数值。尿常规中尿白细胞数目、尿红细胞数、尿蛋白、尿糖、尿酮体以及尿细菌培养。其中血常规中，血白细胞计数升高11例，中性粒细胞比升高14例，血糖升高24例。尿常规中，尿白细胞增多16例，尿红细胞增多25例，尿蛋白阳性18例，尿糖升高10例，尿酮体升高3例。尿细菌培养31例，细菌培养阳性28例，阴性3例，其中培养的细菌主要为大肠埃希菌14例，占比50%，肺炎克雷伯杆菌6例，占比21.43%，其它还包括产气杆菌2例，铜绿假单胞菌2例，产气荚膜梭状芽孢杆菌1例，粪肠球菌1例，奇异变形菌1例，真菌(光滑假丝酵母菌，热带假丝酵母菌)1例。

图1 CT征象的ROC曲线下面积。

2.4 CT影像学表现根据36例气肿性膀胱炎的CT表现的文献描述以及文献中CT图像所见，有4例CT检查前有导尿术病史，且CT仅见膀胱腔积气，根据诊断标准不足以明确诊断为气肿性膀胱炎列为有疑问诊断；现将气肿性膀胱炎的CT影像学表现总结见下表2。

2.5 统计学分析如图1所示，两条曲线无交叉，膀胱壁“气抱球征”诊断敏感性90.6%，特异性100%，ROC曲线下面积0.953；膀胱腔内气液平面敏感性87.1%，特异性50%，ROC曲线下面积0.694；根据公式 Z=|AUC1-AUC2|/sqrt(SE1^2+SE^2)手工计算Z值为1.784，小于1.96，P=0.0744，在检验水准为0.05时，两诊断方法差异性没有统计学意义。(其中Z是正态离差值，AZ1和AZ2是两CT征象的曲线下面积，SE1和SE2是其对应的标准误。r是两个ROC曲线下面积间的相关系数)，两者ROC曲线下面积比较有统计学意义。

3 讨 论

气肿性膀胱炎(Emphysematous Cystitis，EC)根据发病原因可分为两种：糖尿病相关性气肿性膀胱炎或非糖尿病相关性气肿性膀胱炎。本组研究中糖尿病相关性气肿性膀胱炎22例(占比61.11%)，非糖尿病相关性气肿性膀胱炎12例(占比33.33%)，可见糖尿病(包括血糖、尿糖升高)是气肿性膀胱炎的最常见的发病诱因，糖尿病相关性气肿性膀胱炎发生率66.67%。其它的发病诱因还包括：1.高龄，全部病例均为老龄患者，发病年龄41岁～95岁，平均年龄为71.89例，这与文献报道相符[2]。2.性别，全部病例女性患者28例，男性患者8例，男女比约为1：4；女性是气肿性膀胱炎好发人群，与国内外文献报道基本一致[3]。3.基础疾病，主要的基础疾病包括脑中风(包括脑梗塞和脑出血)、高血压病、心脏病、肾功能不全、恶性肿瘤、既往手术史及导尿史等。4.细菌感染，全部病例中尿白细胞升高18例，尿蛋白升高13例，尿细菌培养阳性28例，可见细菌感染是气肿性膀胱炎的重要原因之一，包括真菌感染。常见致病菌主要是大肠埃希菌，占比50%，与文献报道的58%相仿[4]，其它细菌和真菌还包括肺炎克雷伯杆菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌、粪肠球菌、奇异变形菌、光滑假丝酵母菌，热带假丝酵母菌等。

气肿性膀胱炎的临床表现呈非特异性改变，患者的主要临床表现包括腹痛、发热、尿路刺激征(尿频、尿急、尿痛)、恶性呕吐、血尿、腹部包块、压痛和反跳痛等。文献报道气尿是气肿性膀胱炎的最具特异性临床表现[5]，本研究中36例仅5例患者有此症状，其发生率低(占比13.89%)，对临床诊断意义有限。气肿性膀胱炎患者的实验室检查中多有血白细胞升高，但血白细胞计数升高不具有特异性，仅能提示患者有感染性病变存在，本组研究血白细胞升高11例。而尿白细胞增多和尿蛋白增多分别为16例和13例，尿细菌培养阳性28例，充分说明细菌性感染是气肿性膀胱炎的主要诱因和病因，但也仅有助于临床诊断膀胱炎，并不能明确辨别是何种类型的膀胱炎，更不能直接诊断气肿性膀胱炎，而且还需要与其它尿路感染相鉴别。

气肿性膀胱炎的CT影像学表现具有一定的特征性。“气抱球征”[6]是气肿性膀胱炎最敏感最特异性CT征象，CT主要表现为膀胱壁间弥漫性串珠样积气，膀胱内外壁下亦见弥漫分布串珠样积气，形似气体环绕球体样改变，故称“气抱球征”，其检出率达80.56%，“气抱球征”对于气肿性膀胱炎诊断敏感性达90.6%，特异性达100%，这与文献报道基本一致[7]。关于气体出现于膀胱壁的原因主要有两种可能，一是膀胱腔内气体分离；而是膀胱壁本身的感染。气肿性膀胱炎另一常见CT征象为膀胱腔内积气伴气液平面，CT表现为膀胱腔内积气伴气液平面，积气量各有不同，气液平面宽窄不一。该征象检出率仅次于“气抱球征”，其检出率为75%；其诊断敏感性为87.1%，特异性为50%。比较两者ROC曲线下面积差异没有统计学意义的原因可能是病例样本数太小以及真阴性病例缺失所致。气抱球征合并膀胱腔内气液平面是CT诊断气肿性膀胱炎最有力的依据，本组研究共有24例有此联合CT征象。另有4例膀胱腔内气液平面合并膀胱壁间局限性积气。尽管上述征象检出率高，但如仅见膀胱腔内积气伴气液平面和/或合并膀胱壁间局限性积气，并不是诊断气肿性膀胱炎的绝对指标，因为笔者工作中发现创伤性膀胱穿孔和膀胱小肠瘘、膀胱结直肠瘘、膀胱造瘘和导尿术后患者均可见此表现，因此必须排除上述因素，才能诊断气肿性膀胱炎。气肿性膀胱炎其它间接征象还包括：1.膀胱壁增厚毛糙，本组病例亦有不少气肿性膀胱炎病例的膀胱壁菲薄或未见增厚，部分膀胱壁光滑，可见气肿性膀胱炎的膀胱壁增厚毛糙不是其特有征象。2.膀胱壁强化，一般可表现为中度强化伴持续性强化。3.膀胱周围脂肪间隙浑浊模糊，常提示膀胱周围炎改变，本研究有4例出现该征象。4.膀胱肿大，积气较多者，多伴有膀胱肿大。5.气腹[8]，气肿性膀胱炎合并膀胱穿孔时，可有腹盆腔游离积气(气腹)表现，该征象不多见，本组研究仅见2例。6.腹盆腔积液，并不多见，一般量少。7.肾盂输尿管积水[9-10]，表现为肾盂输尿管扩张伴积液，一般合并膀胱肿大或神经源性膀胱，本组研究有7例肾盂输尿管积水，其中合并膀胱肿大5例，合并神经源性膀胱1例。8.部分气肿性膀胱炎，可合并膀胱结石或膀胱肿瘤[11]。

气肿性膀胱炎的诊断主要依靠影像学及膀胱镜检查。影像学检查是气肿性膀胱炎主要的诊断方法，膀胱“气抱球征”是气肿性膀胱炎最特异性CT征象，文献报道CT是气肿性膀胱炎的诊断的金标准。膀胱镜检查诊断气肿性膀胱炎不如CT，常常需要影像学检查辅助诊断。

气肿性膀胱炎不如气肿性肾盂肾炎病程紧急，相对于气肿性肾盂肾炎病死率不高，治疗上无须手术治疗。临床明确气肿性膀胱炎后，及早有效应用抗生素治疗和膀胱引流术，可有效改善预后，减少病死率[12]。

综上所述，气肿性膀胱炎是一种少见类型感染性膀胱炎，好发于老年女性，糖尿病相关性气肿性膀胱炎与糖尿病史、血糖以及尿糖升高相关，非糖尿病相关性气肿性膀胱炎多伴有脑中风、高血压病、肾功能不全、恶性肿瘤、既往手术史和导尿史等基础疾病史。细菌或真菌感染是气肿性膀胱炎的直接发病原因。气肿性膀胱炎临床表现无特异性，实验室检查有助于气肿性膀胱炎的诊断，但诊断不具有特异性。CT是诊断气肿性膀胱炎的最佳检查方式和金标准，膀胱壁“气抱球征”是气肿性膀胱炎最敏感最特异性CT征象，“气抱球征”或联合膀胱其它任意一项或多项间接征象，均可以作出气肿性膀胱炎的诊断。根据气肿性膀胱炎典型影像表现结合临床相关病史及实验室检查，CT可对气肿性膀胱炎做出准确诊断与鉴别诊断。临床和影像医生熟悉气肿性膀胱炎的典型CT征象以及相关间接征象，可有效减少气肿性膀胱炎的漏诊和误诊,及早为患者做出治疗方案可有效减少病死率。