微创钨针刀切除会厌囊肿的临床分析

张丹，黄海平，葛建荣，孙朋

会厌囊肿是耳鼻咽喉科的常见疾病，其临床症状不一，与囊肿的大小、位置密切相关。较小的囊肿无特殊不适，常在体检中发现；较大的囊肿可引起咽部异物感、吞咽障碍甚至呼吸困难［1-3］。目前药物治疗往往不能奏效，手术切除是主要的治疗手段，常用的手术方式有传统的冷器械、超声刀、等离子、激光等［4-6］。钨针刀是一种新型的微创解剖电刀，针尖放电集中、熔点极高，能实现精细切割，具有创伤小、失血少等特点。目前已开始在整形美容［7］、牙周疾病手术［8］、神经外科［9］、扁桃体手术［10］、泪前隐窝入路手术［11］及尿道下裂修补手术［12］等外科领域开展使用。与普通电刀和手术刀片相比，钨针刀可明显减少术中出血和术后疼痛，促进创面恢复，降低术后并发症发生率。我科自2014年起采用微创钨针刀切除会厌囊肿，手术效果满意，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选自2014年1月—2017年7月苏州大学附属第一医院收治的直径为1.0～2.0 cm的会厌囊肿患者86例。所有患者均在全麻支撑喉镜下手术，支撑喉镜大小一致，15例采用微创钨针刀切除（钨针刀组），其中男9例，女6例，平均年龄（37.8±10.8）岁。50例采用“冷器械”+单极电凝（传统组），其中男31例，女19例，平均年龄（39.1±11.9）岁。21例采用超声刀切除（超声刀组），其中男13例，女8例，平均年龄（35.3±11.3）岁。3组性别（χ2=0.020）、年龄（F=0.917）差异无统计学意义。

1.2 手术方法 患者全麻成功后经口置入支撑喉镜，喉镜连接STORZ 内窥镜显像系统。术前用吸引器吸除下咽部分泌物。钨针刀组采用史赛克E1137 直型杆，长度178 mm，针尖3 mm，45°弯角的微创解剖针，设置为单极电凝模式，功率5～10 W。用喉钳钳夹囊肿边缘黏膜，用微创钨针刀沿囊肿边缘逐步切开黏膜，从囊肿下方（兜底）完整切除囊肿（图1）。超声刀组采用强生牌胸科长柄超声刀，用喉钳钳夹囊肿囊壁，暴露囊肿根蒂部，钳夹切割囊肿根部，完整切除囊肿。传统组采用喉科钳、喉科剪刀及喉科剥离子等“冷器械”，首先用喉钳钳夹囊壁，用喉科剪刀沿囊壁边缘剪开，直至切除囊肿，创面用含肾上腺素的棉球压迫，必要时喉钳钳夹出血处，单极电凝止血。术毕退出喉镜前创面附近滞留血用棉球吸除，术中不使用吸引装置吸血。术后常规应用头孢西丁钠和普米克令舒抗感染消肿治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间 开始时间为手术器械首次接触囊肿时，手术结束时间为创面处理结束准备退出支撑喉镜时。

1.3.2 术中出血量 通过记录术中饱和棉球的个数来计算出血量［5］。棉球大小为标准棉球的1/4，以方便术中止血及精确计算出血量。

1.3.3 术后疼痛 分别记录术后第1、2、4天清晨8点吞咽口水时的疼痛感受。采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）进行评定。

1.3.4 术后创面恢复情况 以伪膜完全消失的差异来评价各组术后创面恢复情况的不同。分别于术后第10、15、20天在间接喉镜下评估伪膜消失情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及术中出血量比较 与传统手术组相比，钨针刀组和超声刀组手术时间缩短，术中出血量减少，差异有统计学意义（P＜0.05），钨针刀组和超声刀组上述指标差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between three groups表1 3组患者手术时间和术中出血量比较（±s）

Tab.1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss between three groups表1 3组患者手术时间和术中出血量比较（±s）

＊＊P＜0.01；a与传统组比，P＜0.05

组别n 手术时间（min） 术中出血量（mL）传统组超声刀组钨针刀组F 50 21 15 19.90±6.26 7.30±4.50a 9.90±3.60a 46.986＊＊13.50±2.72 2.00±1.83a 3.49±2.74a 193.018＊＊

2.2 术后疼痛指标 术后第1 天，钨针刀组的VAS评分明显低于传统组和超声刀组（P＜0.05），传统组VAS评分低于超声刀组（P＜0.05）。术后第2天和第4 天，钨针刀组VAS 评分明显低于超声刀组（P＜0.05），钨针刀组和传统组VAS评分差异无统计学意义，但均低于超声刀组（P＜0.05）见表2。

Fig.1 Removal of cyst of epiglottis with micro-dissection needle图1 钨针刀切除会厌囊肿

Tab.2 Comparison of VAS scores in the 1th,2nd and 4th day after operation between three groups表2 3组患者术后第1、2、4天疼痛评分比较 （分，±s）

Tab.2 Comparison of VAS scores in the 1th,2nd and 4th day after operation between three groups表2 3组患者术后第1、2、4天疼痛评分比较 （分，±s）

＊＊P＜0.01；a与传统组组比，b与超声刀组比，P＜0.05

组别传统组超声刀组钨针刀组F n 50 21 15术后1 d 3.02±1.15 4.71±1.38a 2.13±1.13ab 22.741＊＊术后2 d 1.70±0.68 2.62±1.16a 1.27±0.46b 14.774＊＊术后4 d 1.07±0.46 1.86±0.36a 1.20±0.45b 20.653＊＊

2.3 术后创面恢复情况 术后第10天，钨针刀组伪膜消失比例高于其他2组（P＜0.05），创面恢复良好；术后第15 天，钨针刀组和传统组的创面恢复情况均优于超声刀组（P＜0.05）；术后第20 天，3组伪膜全部消失，见表3。

Tab.3 Comparison of wound recovery in 10th,15th and 20th day after operation between three groups表3 3组患者术后第10、15、20天伪膜消失情况的比较例（%）

2.4 复发及随访 86例均无术后出血、呼吸困难和残留，但有不同程度的咽部不适和进食障碍，术后抗生素应用和普米克令舒雾化得到缓解。随访1年，传统组有4例复发，钨针刀组和超声刀组无复发。

3 讨论

会厌囊肿是由于会厌处黏膜内腺管堵塞，液体潴留形成的。囊肿发生部位不一，常位于会厌舌面，会厌侧缘及杓会厌皱襞等处。较大的会厌囊肿可出现咽部不适，进食不畅等症状［1］，甚至出现呼吸困难，吞咽障碍［3］。部分囊肿感染形成脓囊肿，发展成为急性会厌炎症［2，13］。手术切除是会厌囊肿唯一有效的治疗方法。传统的手术方法是采用冷器械进行切除。用喉钳钳夹囊肿一侧，用喉科剪刀沿囊肿边缘剪除囊肿，伤口用肾上腺素棉球按压止血。由于会厌血供丰富，手术区有会厌动脉袢［14］，容易出血，所以手术时间较长。持续出血时导致手术视野不清，影响术者对囊肿边界的判断，有可能剪除正常组织，同时也可能切破囊壁致囊液流出，导致囊壁残留，后期容易复发［15］。单纯压迫止血效果不佳时，多需要进一步用单极电凝来彻底止血，电凝止血带有一定的难度和盲目性，止血过程中易扩大创面，加重黏膜损伤，严重者引起会厌软骨损伤。朱华明等［16］在会厌囊肿切除术中使用电凝止血后发现有2例患者出现会厌的部分缺失。虽然传统手术有出血较多、耗时较长及易复发等弊端，但手术方式主要以冷器械切除为主，电凝为辅，其术后反应相对较轻，术后恢复较快。

超声刀能使细胞解体、组织切开、关闭小管腔［17］，具有良好的止血效果，因此在临床其他外科应用普遍的超声刀也被应用于会厌囊肿的切除。术中沿囊肿边缘切割，能够完整切除囊肿，术中出血少，手术耗时短，与温蓓等［6］和刘平等［18］的报道一致。但胸科超声刀刀柄距刀头距离较远，操作稳定性差。刀头粗笨，而直达喉镜空间有限，操作时通常只能暴露部分囊肿边界，需边切边调整喉镜，手术连贯性差。刀头热量较高，对周围组织损伤大，操作不当仍有可能导致会厌软骨坏死。本组患者术后疼痛感最明显，创面肿胀明显，伪膜较厚，消退慢。与上述报道疼痛反应轻不一致，可能与病例选择有关。更有报道操作不当仍有导致会厌软骨坏死可能［6］。

微创钨针刀是针型高频电极，首先其可以在较小的功率（＜10 w）进行组织的切割分离，对周围组织的热损伤较小。采用电凝模式进行切割时，其电流波形为间歇性正弦波形，温度不会急速升高，使表浅组织凝固、碳化的同时有一定的切割作用，真正做到边切边凝，减少了术中出血。本研究中采用电凝模式切割，术中出血量很少，与付晓燕等［19］、Rideout等［10］应用钨针刀进行扁桃体切除时的报道相一致。其次刀体细长，对手术空间影响小，利于操作；刀尖微小，切割面小，对周围组织损伤小。因此术后患者的疼痛不明显，并迅速减弱，伪膜也较薄，脱落也较快。相对冷器械来说，钨针刀也有热损伤，但是由于其上述特点，术面比传统组小，并且传统组常使用电凝止血时所需功率大，组织接触面大，因此传统组相对钨针刀组并无优势。虽然钨针刀目前价格相对较贵，但是由于其微创高效，对于会厌囊肿手术优势显著。

综上，会厌囊肿是耳鼻咽喉科常见病，随着医疗技术的进步，手术方式也越来越多。钨针刀不需要购买特殊设备如激光器、等离子机，并由于其精准切割，微创高效，不良反应轻，在会厌囊肿手术中具有显著优势，值得临床学习和推广。