腹膜透析相关腹膜炎的诊疗新进展

成水芹 综述 俞雨生 审校

腹膜透析(PD)是终末期肾病和急性肾损伤患者的替代治疗方式之一，具有保护残余肾功能、减少血源性疾病传播、居家操作简便、费用低、回归社会等优势。但PD相关腹膜炎是PD患者在临床中最常见且严重的并发症，影响腹膜超滤和透析效能，随着诊疗技术的提高及无菌操作技术的改进，腹膜炎发病率已显著下降，但仍然是患者退出PD甚至死亡的首要原因[1]。积极预防和及时处理腹膜炎是保证患者长期PD成功的关键[2]。本文在2016年最新国际腹膜透析协会(ISPD)指南基础上[3]，结合近期相关文献，总结了PD相关腹膜炎的诊断、预防及治疗进展。

病因及危险因素

PD相关腹膜炎发病的固有危险因素包括年龄、性别、原发病、伴随的慢性疾病及残余肾功能等。年龄越大，发生PD相关腹膜炎的风险越高[4]，女性因生殖系统的特殊性，发生腹膜炎的概率比男性高。原发病为糖尿病或系统性红斑狼疮的患者发生腹膜炎的风险较高；有慢性感染或伴发心脑血管并发症的患者易出现腹膜炎。残余肾功能水平与腹膜炎也具有相关性，残余肾功能水平越低，发生腹膜炎的风险越高[5]。此外，认知障碍、记忆力下降是PD相关腹膜炎的独立危险因素[6]。PD相关腹膜炎可改变的危险因素则包括社会因素、医疗因素、透析相关因素及感染相关因素(表1)[7]。去除和规避可改变的危险因素，能减少腹膜炎风险。值得重视的是，出口处感染及隧道感染是PD相关腹膜炎的主要原因[8]。

诊断及临床表现

符合以下三条中的两条即可诊断PD相关腹膜炎[3]：(1)临床表现为持续性腹痛和(或)腹膜透析液(PDF)浑浊；(2)PDF白细胞计数>100个/μl或0.1×109/L(PDF留腹时间至少为2h)，并且中性粒细胞>50%；(3)PDF病原学检查阳性。疑诊PD相关腹膜炎时，需行PDF细胞计数及细胞分类、革兰染色及培养等检查。如出现PDF浑浊，需要积极治疗直到确诊或排除感染。

PD相关腹膜炎常有PDF浑浊和腹痛症状。除在感染性腹膜炎，PDF浑浊也见于以下情况：化学性腹膜炎、使用钙通道阻滞剂、腹腔积血、恶性肿瘤、乳糜性PDF、“干”腹中提取的标本等[9]。部分腹膜炎患者有PDF浑浊但没有或仅有轻度腹痛症状，也有部分患者PDF清亮伴有腹痛症状。除了PDF浑浊和腹痛症状之外，还应询问患者最近有无接触污染源、有无内镜或妇科手术史，以及有无腹泻和便秘。此外，还应着重询问患者既往有无腹膜炎、出口处或隧道感染病史。出现腹膜炎后，体格检查常发现腹部触痛，有时伴反跳痛；局部压痛应该怀疑隧道及出口处感染，需仔细检查，必要时行超声检查。腹部疼痛和触痛的严重程度，常决定患者是否需要住院。

怀疑腹膜炎时，应该排干透析液，送检PDF常规及培养，无需常规进行腹部X线及血培养检查。如患者出现脓毒症表现，则需留取血培养。留取PDF常规及培养后需立即进行抗感染治疗，而非等待标本结果回报。PDF中白细胞计数很大程度取决于留腹时间。当患者行快速循环的自动化腹膜透析(APD)治疗时，留取的PDF标本应该使用中性粒细胞百分比而不是白细胞计数，PDF中性粒细胞百分比>50%是诊断腹膜炎的强有力证据，尽管此时PDF白细胞计数可能<100个/μl。APD患者出现腹痛，因日间无液体交换所以无PDF可以引流，在这种情况下，应注入1 L的透析液，留腹1～2h，然后进行PDF的检查。

预 防

PD置管为清洁手术，新的ISPD指南建议置管前预防性使用抗生素，可选用一代头孢或万古霉素，根据PD中心常见致病菌及耐药情况选择。此外加强出口处及鼻部护理，预防性使用莫匹罗星或庆大霉素软膏可降低腹膜炎的发生。接受侵入性操作前可预防性静脉使用抗生素，Al-Hwiesh等[10]对93例行结肠镜检查的糖尿病PD患者进行前瞻性研究，发现预防使用抗生素能降低腹膜炎的风险。对于便秘、腹泻、低钾等肠源性疾病，需对症给予通便、止泻、纠正低钾血症等干预，以降低腹膜炎的风险[11]。在治疗PD相关腹膜炎细菌感染的同时需预防性使用抗真菌药物。Alfayez等[12]研究表明凝固酶阴性的葡萄球菌为PD相关腹膜炎最常见的病原菌，提示预防接触感染可降低腹膜炎发生率。此外，口腔卫生习惯良好的PD患者发生腹膜炎的风险较低[13]。

PD为居家透析方式，患者管理、医护人员专业培训及再培训至关重要，加强患者无菌操作观念，可减少操作污染所致的腹膜炎。持续质量改进(CQI)管理理念可在PD中心实施，通过优化措施及调整，使PD相关腹膜炎的发生率控制在最低水平[14]。作为CQI计划的一部分，PD中心应定期监测患者腹膜炎的发生率[7]。给患者制定新的腹膜教育计划(NPEP)可显著降低PD相关腹膜炎的风险，因此有必要在患者教育方面尽一切可能[15]。除了总体腹膜炎的发生率，还应监测特定人群的腹膜炎发生率和药物敏感性，有助于更好地选择抗生素预防和治疗方案。

出口处感染及隧道感染是PD相关腹膜炎的主要原因，在临床中应着重对出口处感染及隧道感染进行预防，每个PD中心可根据当地抗菌谱及耐药性选择抗生素。没有循证医学证据比较不同置管手术方式(腹腔镜vs传统腹部切开手术)、导管类型(直管vs卷曲管)的腹膜炎发生率。

最新指南建议使用Y型腹透管装置，在灌水之前进行管道冲洗可有效降低腹膜炎发生率。和传统装置相比，Y型管可使PD相关腹膜炎的风险下降三分之一[16]。与持续非卧床腹膜透析(CAPD)相比，APD可显著提高患者的存活率，但在第一次发生PD相关腹膜炎的时间上无差异[17]。

医护人员及患者的规范操作能对PD相关腹膜炎产生有益的影响，除了对患者的最初培训，再培训同样至关重要，可减少因患者PD操作不当所致的腹膜炎。一项研究表明PD治疗6个月后，很多患者会缩短操作流程，自行改动换液标准或者没有完全按照无菌规范进行操作，需要对患者的操作进行再培训[18]。如出现以下情况时即需要对患者进行PD操作再培训[3]：长期住院后；腹膜炎和(或)导管感染后；反应能力、视力或精神状态改变后；更换PDF品牌或连接导管型号；PD治疗的中断(如期间行血液透析治疗)。PD护士家庭访视能发现患者在透析过程中存在的一些问题，需及时进行再培训以减少感染风险。

PDF类型也影响PD相关性腹膜炎，研究发现与传统PDF组相比，中性pH值、低葡萄糖降解产物的PDF能显著降低严重腹膜炎的风险[19]。此外纠正导致PD相关腹膜炎的其他危险因素，如低蛋白血症、抑郁、饲养宠物、维生素D缺乏等，可减少PD相关腹膜炎的发生(表1)。

表1 腹膜透析相关腹膜炎可改变的危险因素[7]

治 疗

指南推荐一旦确诊PD相关腹膜炎，在留取PDF标本后应立即经验性抗感染治疗。革兰氏阳性菌是引起PD相关性腹膜炎的主要原因，约四分之三的致病菌对推荐的经验性抗生素治疗敏感。抗生素的方案是根据PD中心的病原微生物特点进行选择，革兰阳性菌推荐选用万古霉素或一代头孢，革兰阴性菌选用三代头孢或氨基糖苷类抗生素。抗生素的治疗目标是快速抗炎和保护腹膜。作为经验性的治疗方法，尚未证实优于其他固定搭配的抗生素方案。值得注意的是广泛使用头孢菌素类或喹诺酮类抗生素易出现细菌耐药，应定期监测耐药病原体并相应地改变经验性抗生素的选择。

发生腹膜炎后首选腹腔内注入抗生素，出现脓毒症时才需要静脉使用抗生素，此时应该行血培养。抗生素可持续或间断腹腔注入(如每日1次)。其中氨基糖苷类抗生素需要每日间断腹腔内注入。腹腔内间断注入万古霉素，需要保持血清万古霉素浓度高于15 μg/ml。头孢菌素两种给药方式均可。间断腹腔注入抗生素需要至少留腹6h。腹膜炎时许多抗生素的吸收能力显著增加。

研究表明多种抗生素在腹腔内保持稳定性和相容性[20]。在临床实际操作中，可以同一袋PDF中混合万古霉素、氨基糖苷类和头孢菌素类抗生素，不影响生物活性。氨基糖苷类和头孢菌素类抗生素可以添加到同一袋PDF中，但是氨基糖苷类抗生素与青霉素具有化学不相容[20]，不宜置入同一袋PDF，必须分别单独添加。

图1总结了PD相关腹膜炎后的初始治疗方案。除抗生素外，还强调了综合治疗。革兰阳性球菌(图2)和革兰阴性杆菌或混合细菌感染(图3)的治疗方案也有所不同。2016年ISPD腹膜炎指南对于常见病原菌感染、特殊类型病原菌感染、抗生素的选择、抗生素的用药剂量及用药时间进行总结，强调留取PDF培养标本后应立即经验性使用广谱抗生素，再根据留取标本的培养及药敏结果调整抗生素的使用[21]。对于难治性、复发、再发、真菌、特殊类型的腹膜炎及难治性隧道或出口处感染应拔除腹膜透析导管(表2)，必要时重新置管或变更为血液透析治疗。

图1 腹膜透析相关腹膜炎的初始治疗方案

表2 腹膜透析相关腹膜炎拔除导管的指征[3]

图2 革兰阳性球菌相关性腹膜炎的后续治疗方案

图3 革兰阴性杆菌或混合细菌相关性腹膜炎的后续治疗方案

小结： PD相关腹膜炎需早期诊断，积极预防及治疗，尤其强调主动防治，去除可能的PD相关腹膜炎相关因素，在侵入性操作前预防性使用抗生素，出现腹膜炎症状后立即经验性地予以抗生素治疗，再根据药敏结果调整抗生素，某些情况下需要拔除腹膜透析导管。后续仍需对PD相关腹膜炎进行大规模临床试验，寻找最佳循证医学证据，为腹膜透析患者谋福祉。