经阴道和腹腔镜两种方式治疗外生型子宫切口瘢痕妊娠的临床效果

黄巧明

广东省雷州市人民医院，广东雷州 524200

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种异位妊娠，可分为外生型与内生型。内生型随着妊娠进展，孕囊向子宫下段的峡部或宫腔发展，可能发展为正常妊娠，但阴道出血或妊娠失败的风险较高；外生型较为凶险，孕囊由子宫下段切口瘢痕向外侵入生长，因而一旦确诊应及时予终止妊娠[1-3]。目前临床上关于外生型子宫切口瘢痕妊娠的治疗尚未形成规范。本研究中通过对我院接收的外生型子宫切口瘢痕妊娠患者资料进行总结分析，探讨外生型子宫切口瘢痕妊娠治疗的理想术式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取60例我院接收的外生型子宫切口瘢痕妊娠患者，纳入标准：（1）影像学显示宫颈管内及宫腔内未见妊娠囊，妊娠囊明显凸向膀胱或腹腔，位于子宫峡部前壁手术瘢痕处；（2）妇检可触及子宫前壁下段膨大变软增粗；（3）术中瘢痕妊娠部位肌层菲薄，膨隆外凸明显，表面血管有或无怒张；（4）患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。排除存在手术禁忌证者、难免流产、宫颈妊娠或不全流产者。就诊时间为2014年5月～2018年5月，按随机分组法分为对照组（n=30）与观察组（n=30）。观察组年龄24～36岁，平均（32.3±4.5）岁，病灶大小（3.8±1.1）cm，孕次 2～ 5次，平均（3.4±0.2）次，剖宫产1～3次，平均（1.8±0.2）次，停经时间（53.5±6.3）d，距末次剖宫产时间（4.5±0.5）年；对

表1 两组住院费用及手术相关指标比较（x ± s）

表2 两组康复指标比较（x ± s）

照组年龄23～35岁，平均（32.5±3.8）岁，病灶大小（3.9±0.8）cm，孕次 1～ 5次，平均（3.2±0.1）次，剖宫产1～3次，平均（1.7±0.3）次，停经时间（53.6±5.3）d，距末次剖宫产时间（4.3±0.4）年。两组瘢痕妊娠患者在年龄、孕次等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组方法：患者取膀胱截石位，留置尿管，取4个穿刺孔，位于脐轮上及两侧腹，将腹腔镜置入，镜下探查盆腹腔，对周围粘连进行分离，使子宫下段暴露，将稀释垂体后叶素（上海第一生化药业有限公司，H31022259，规格：2mL：6单位）6U注射于子宫下段及膀胱宫颈间隙间隙处，在腹腔镜下将膀胱子宫腹膜反折打开，下推膀胱后，将瘢痕妊娠处切开，将妊娠组织清除后予以吸出，并对瘢痕切口及憩室进行修剪，之后进行膀胱子宫腹膜反折及子宫浆肌层连续缝合，缝合时使用1号薇乔线，查看无活动性出血进行盆腔冲洗，术毕。观察组方法：患者取头低足高膀胱截石位，留置尿管，暴露阴道前穹窿，向下牵拉宫颈前唇，注射稀释垂体后叶素6U（上海第一生化药业有限公司，H31022259，规格：2mL：6单位），部位在膀胱宫颈与阴道穹窿间隙处。切开阴道前穹窿，分离膀胱宫颈间隙，使妊娠包块暴露，将瘢痕病灶横梭形切开，将机化凝血块及妊娠组织清除，对切口及憩室进行修整，0号薇乔线连续锁边缝合切口，再对阴道前穹窿进行缝合。术后两组均应用抗生素预防感染，术后1～3d内复查血β-HCG，留置尿管24～48h。

1.3 观察指标

观察两组手术相关指标，包括肛门恢复排气时间、术中出血量、住院费用、手术时间及并发症发生情况，血β-HCG降至正常时间及月经恢复时间。采用视觉模拟评分法评估术后疼痛程度，以0～10分进行评价，10分为剧烈疼痛，0分为无痛[4-5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件分析及处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以 [n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院费用及手术相关指标比较

观察组手术时间、治疗费用及术中出血量均较对照组明显要少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组康复指标比较

观察组肛门排气恢复时间、血β-hCG恢复正常时间及疼痛评分均对照组明显要低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组并发症比较

两组并发症发生率分别为6.7%、10.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症比较

3 讨论

外生型剖宫产瘢痕妊娠是指剖宫产瘢痕部位形成一个妊娠包块，并向膀胱与腹腔凸出，其发病机制可能与受精卵发育迟缓或运行过快、子宫瘢痕处宫腔内膜面愈合不良、子宫内膜纤毛亢进有关，患者于病程早期初可表现为腹部疼痛及无规则阴道内出血。单纯的MTX药物治疗，患者β-HCG转阴时间长，且易出现化疗的副作用，治疗中有发生浆膜破裂及大规模出血的潜在风险。而清宫术处理则易发生大出血及子宫穿孔等。而介入治疗是处理剖宫产后瘢痕妊娠的有效手段，但其易发生各种并发症，且要求条件较高，一般不作为首选。目前临床上对于外生型剖宫产瘢痕妊娠主要采取局部病灶清除术，效果良好。腹腔镜下病灶切除是常见的手术方式，目前大量证据支持其为一种安全有效的治疗方式[6-8]。但其对医院器械设备、手术医师的经验、技术均有较高要求，且治疗费用较高，因而使其应用受到一定的限制。

2009年，阴道手术首次用于CSP患者的治疗取得满意疗效后，该术式受到临床的广泛关注[9]。阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术利用人体天然通道进行手术，避免腹部的瘢痕切口，符合生物-心理-社会医学模式的要求，减轻机体的创伤应激，从而有利于术中机体的恢复；同时术中肉眼直视下进行手术，能较快找到病灶，彻底将妊娠组织清除，还能切除瘢痕组织，术中止血充分，能有效减少出血量，缩短手术时间；在直视下缝合，能有效避免膀胱与子宫下段间的粘连；治疗费用低廉，患者痛苦小、恢复快、患者乐意接受；避免腹部的瘢痕切口，满足广大女性的审美要求，体现对患者的人文关怀；同时进行子宫修补术，减少再次切口妊娠的风险；此外，简单易行，易于在基层医疗机构开展[10-12]。本研究结果显示，相比于对照组，观察组患者的术中出血量、手术耗时显著要少（P＜0.05），提示，阴式剖宫产瘢痕妊娠病灶切除术的手术时间较短，术中出血量少，分析原因在于患者的盆腔在经过剖宫产手术后常有不同程度的粘连，加大手术操作难度，不利于组织的分离，同时术前气腹、手术医师能否熟练操作、手术切口的建立均会影响术中出血量及手术时间；而阴式手术避开膀胱与子宫下段粘连，利用人体天然通道直达病灶部位，具有微创性，从而使手术难度降低，缩短手术时间；在直视下手术，避免妊娠物残留，对怒张的血管，先缝扎后再手术，能减少手术出血量。同时，本研究中发现，观察组住院费用较对照组明显要低（P＜0.05），提示阴式手术费用相对低廉，患者更易接受。此外，相比于对照组，观察组疼痛度及术后康复时间指标，如肛门恢复排气时间均明显要低（P＜0.05），提示阴式手术有利于术后康复，原因可能为该术式对患者造成的创伤较小有关。两组并发症发生情况比较无明显差异，这与文献报道的结果一致[13-15]，并发症发生率均较低，可见两种术式安全性均较高。

综上所述，外生型子宫切口瘢痕妊娠采取经阴道下段病灶切除术治疗，创伤小，出血少，术后恢复快，费用低廉，能减轻患者的经济负担，具有推广价值。