不同顺产方式分娩前后的盆底功能评估

程晓宇 郭 文 欧阳菱菱

深圳市宝安区中心医院，广东深圳 518102

盆底功能障碍（PFD）指女性由于盆底支持组织受到创伤或退化等因素影响发生功能障碍，主要包括盆腔脏器脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）、性功能障碍等[1-2]。大量研究提出PFD与女性妊娠有紧密联系，尤其是初次妊娠者[3]。妊娠期间，女性盆底组织代谢不断变化，为适应妊娠期机体需求发生相应重塑，一旦重塑能力超过自身修复能力，将导致盆底组织失代偿，从而引起尿失禁、盆腔器官脱垂等症状[4-5]。产妇分娩方式有经腹剖宫产及经阴道分娩两种，经阴道分娩又可分为单纯会阴保护、会阴切开术等，目前对产后PFD报道多集中在比较剖宫产及阴道分娩上，关于不同顺产方式对PFD影响研究较少[6-7]。基于此，本研究通过三种顺产方式对女性分娩前后盆底功能的影响，旨在为临床推荐更合适的分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年6月我院分娩孕妇300例，按随机数字表法分为会阴侧切组、会阴正中切开组及无创会阴保护组，各100例。会阴侧切组孕妇年龄22～40岁，平均（30.8±3.8）岁；文化程度高中及以下48例，本科及以上52例；新生儿质量2.5～4kg，平均（3.28±0.42）kg。会阴正中切开组孕妇年龄24～40岁，平均（30.6±3.8）岁；文化程度高中及以下50例，本科及以上50例；新生儿质量2.6～4kg，平均（3.19±0.46）kg。无创会阴保护组孕妇年龄21～40岁，平均（30.6±3.7）岁；文化程度高中及以下46例，本科及以上54例；新生儿质量2.5～4kg，平均（3.24±0.39）kg。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：（1）初产妇，有经阴道分娩意愿者，胎儿体重2500～3500g；（2）在孕期36～37周同意进行检测盆底肌力者；（3）家属及医院伦理委员会知情并同意本研究。排除标准：（1）双胎妊娠者；（2）先兆早产者；（3）病毒性肝炎者；（4）妊娠合并症及相关并发症者；（5）妊娠中期引产史者；（6）无法配合随访者者；（7）精神疾病者；（8）盆腔、阴道、子宫手术史者；（9）合并影响盆底肌肉力量的神经肌肉性病变。

1.3 分娩方法

会阴侧切组采用会阴侧切术，阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时左手示、中两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45°（会阴高度膨隆为60～70°）剪开会阴，长度约为4～5cm，胎盘娩出后即刻缝合。会阴正中切开组采用会阴正中切开术，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。无创会阴保护组采用会阴正常分娩方式，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。所有产妇分娩后均随访8周。

1.4 观察指标

（1）采用女性尿失禁调查问卷[8]调查孕妇孕前及分娩后8周SUI发生情况；（2）采用盆底功能检测仪检测产妇孕前及分娩后8周盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌肌力，分为0～5级，2级及以下表示肌力异常；（3）采用盆底器官脱垂质量评估系统（POP-Q）[9]评估产妇孕前及分娩后8周盆腔器官脱垂程度，分为0～Ⅳ度，分度越高表示脱垂越严重；（4）分析孕妇临床资料对产后发生PFD影响。

1.5 统计学方法

通过软件SPSS17.0处理本研究数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，孕妇产后发生PFD影响因素采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇SUI发生率情况比较

妊娠期间会阴侧切组SUI发生率35.00%，会阴正中切开组SUI发生率40.00%，无创会阴保护组SUI发生率37.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；产后会阴侧切组SUI发生率21.00%，会阴正中切开组SUI发生率26.00%，无创会阴保护组SUI发生率24.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组产妇SUI发生率比较

2.2 三组产妇盆底肌纤维功能损伤情况比较

妊娠期，会阴侧切组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力异常6.00%、7.00%，会阴正中切开组盆底ⅠⅡ类肌纤维肌力异常8.00%、10.00%，无创会阴保护组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力异常9.00%、8.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；产后，会阴侧切组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力异常85.00%、90.00%，会阴正中切开组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力异常87.00%、93.00%，无创会阴保护组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力异常74.00%、82.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组产妇盆底肌纤维功能损伤情况比较[n（%）]

表3 三组产妇POP-Q分度比较[n（%）]

表4 孕妇产后出现PFD一般资料单因素分析

2.3 三组产妇POP-Q分度评分比较

妊娠期，会阴侧切组POP-Q分度评分0、Ⅰ、Ⅱ比例分别为87.00%、10.00%、3.00%，会阴正中切开组POP-Q分度评分0、Ⅰ、Ⅱ比例分别为84.00%、11.00%、5.00%，无创会阴保护组POP-Q分度评分 0、Ⅰ、Ⅱ比例分别为 86.00%、12.00%、2.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）；产后，会阴侧切组POP-Q分度评分0、Ⅰ、Ⅱ比例分别为43.00%、52.00%、5.00%，会阴正中切开组POP-Q分度评分0、Ⅰ、Ⅱ比例分别为36.00%、48.00%、16.00%，无创会阴保护组POP-Q分度评分0、Ⅰ、Ⅱ比例分别为33.00%、50.00%、17.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 孕妇产后出现PFD一般资料单因素分析

发生PFD产妇年龄超过35岁比例、产前BMI超过23kg/m2比例、新生儿体重超过3.5kg比例均高于未发生PFG产妇，差异有统计学意义（P＜0.05）；发生PFD产妇及未发生PFG产妇在是否有便秘史、会阴撕裂情况、不同生产方式及第二产程时间上比例无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 与产后发生PFD相关因素Logistic回归分析

年龄超过35岁、产前BMI值超过23kg/m2、新生儿体重超过3.5kg是产后发生PFD危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 与产后发生PFD相关因素Logistic回归分析

3 讨论

会阴位于阴唇与肛门间，长度在2～3cm，生产时在荷尔蒙作用下可拉伸至10cm[10]。会阴切开术指在阴道分娩第二产程切开会阴组织从而保护盆底组织，是常见的初产妇经阴道分娩时产科手术，其具有缩短和促进第二产程、防止胎儿窘迫、预防胎头受压等优势。然而，会阴切开术存在感染、水肿、失血等近期并发症，切口子宫内膜异位、形成瘢痕组织等远期并发症，在发达国家使用率有所下降[11]。女性盆底支持系统包括盆底肌肉群、韧带、神经及筋膜，妊娠时过度拉伸会削弱其支撑能力，通常认为经阴道分娩会对盆底组织造成不同程度伤害，会阴自然裂伤时，对肌肉损伤大多是纵行撕裂，伤害肌肉纤维及神经可能性较小，而会阴侧切或会阴正中切开则会将球海绵体肌、会阴浅横肌及会阴深横肌切断，甚至损伤会阴部神经[12-14]。

本研究中三组孕妇发生SUI比例无明显差异，说明不同顺产方式不会影响SUI发生率。盆底肌力是重要的盆底基础电生理指标，异常状态早于临床症状发生，可作为早期诊断PFD指标。妇女妊娠时盆腔肌肉、筋膜及韧带均会由于过度牵拉导致支撑力量被削弱，而不同顺产方式均会造成一定程度影响。本研究发现会阴正常分娩盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力异常人数更低，可能原因为会阴切开术更容易损害盆腔支持系统并导致阴道松弛，对盆底肌纤维肌功能损害更大；其中会阴侧切将切断产妇会阴深横肌、球海绵体肌、部分提肛肌、左侧阴道的神经及会阴部分神经，会造成盆底肌肉组织阴道及阴部神经障碍，而神经障碍又进一步造成肌肉张力降低及局部肌肉萎缩变薄；而会阴正常分娩则仅造成海绵体肌及肛提肌出现部分损伤，对阴道、会阴神经损伤相对较少；郭仁妃等[15]研究发现会阴侧切组产后盆底肌力低于顺产组。本研究结果显示三种顺产方式造成盆腔器官脱垂程度无明显差异，说明顺产对盆底支持组织伤害较低。本研究发现年龄、产前BMI值及新生儿体重是孕妇产后发生PFD高危因素，其中高龄产妇由于体内雌性激素水平降低，肌肉弹性及收缩灵敏度均会下降，更容易产生PFD；有研究显示随着年龄上升，女性盆底肌肉收缩的反应时间增加，持续收缩时幅降低、耐久收缩变异性上升，表示女性盆底快慢肌功能下降，引起盆底组织出现不可逆损伤。BMI指数较大产妇在妊娠后期常合并血糖、血脂异常，引起微血管病变及损伤膀胱神经，且容易造成腹压上升，长时间的持续高腹压将损伤盆底组织；同时体内过多脂肪将降低孕妇盆底肌肉紧张度，妨碍盆底肌肉抵抗逐渐上升腹腔压力能力，从而导致产后更容易发生PFD。新生儿体重越大，妊娠期间对母体的长期、直接重力作用越严重，对盆底组织的损伤越严重，且在分娩时产妇盆底肌力承受力度越大，当压力超过上限则导致肌纤维断裂，造成不可逆盆腔肌肉损害；同时新生儿体重较大时胎头对产妇盆底肌肉及神经的扩张及机械压迫更持久，导致阴道周围支持组织在应力作用下发生细胞骨架、代谢变化，组织外观则表现为极度扭曲、扩张、变形、牵拉等。

综上所述，本研究发现采用会阴正常分娩孕妇对盆底肌纤维功能损伤更低，是阴道终止妊娠中较为合适的方式，而年龄、产前BMI值、便秘史及新生儿体重是孕妇产后发生PFD高危因素。