新生儿重症监护室新生儿母乳喂养院外管理的质性研究

高伟，吴岐，饶琳，叶冬梅，宋海燕

(1.国际和平妇幼保健院 中心手术室，上海 200030； 2.国际和平妇幼保健院 新生儿科)

母乳喂养不仅是一种被世界公认的对新生儿最有益的喂养方式[1],而且是预防新生儿感染的有效措施之一[2]。母乳的意义不仅限于它本身的营养价值，亦是减少和预防疾病、促进神经系统发育的良药[3-6]。国际卫生权威机构如世界卫生组织(World Health Organization，WHO)、美国儿科学会(American Academy of Pediatrics,AAP)等，均倡导用母乳喂养住院新生儿[7]。住院新生儿母乳喂养的前提是要有充足、安全的母乳，因此，母乳喂养院外管理至关重要。而国内封闭式的新生儿科管理模式，在母婴分离的情况下，母亲需要用吸奶器将母乳泵出供给患儿，其中涉及到母乳的筛选、采集、运送、储存、处理、喂养等操作环节以及对于母乳喂养家庭的管理，这给住院新生儿母乳喂养的开展与管理带来不小的挑战。为此本研究采用现象学的方法，对20名新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)新生儿母亲进行院外母乳管理的访谈，了解院外母乳采集、储存、运送过程，以期为制订适合我国医疗环境的住院期间新生儿母乳喂养的管理方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年10-12月，采用目的抽样法，选取上海交通大学附属国际和平妇幼保健院NICU收治的新生儿的母亲20例为访谈对象，年龄26～36岁，平均(30±2.41)岁；学历：本科14例，硕士6例；分娩方式：顺产12例，剖宫产8例；早产14例，足月分娩6例；合并妊娠并发症5例。新生儿共24例，出生体质量为960～3670 g，平均(2299.00±648.94)g，其中正常出生体质量7例，低出生体质量15例，极低出生体质量1例，超低出生体质量1例。具体情况见表1。纳入标准：(1)为NICU住院新生儿的母亲；(2)接受母乳喂养者；(3)能够较好地配合研究人员进行调查者。排除标准：(1)存在母乳喂养禁忌证者；(2)存在精神障碍、言语障碍和视听障碍者。样本量的确定以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新主题呈现即资料饱和为准。母婴分离新生儿能否成功进行母乳喂养受诸多因素的影响和制约，如母亲的健康状况和分娩方式，根据研究的目的和抽样的最大差异原则，本研究在选择样本时考虑了年龄、分娩方式、妊娠期并发症、胎龄、新生儿出生体质量、母婴分离原因等因素，以充分体现差异的最大化，最大程度获取所需要的信息。

表1 研究对象的一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用现象学质性研究方法，通过面对面的形式进行访谈。访谈前与受访者进行沟通，研究者先自我介绍，同时向受访者介绍研究目的，说明本研究严格遵循保密原则，访谈结果完全匿名，以取得受访者的信任和配合，并让其签署知情同意书。根据受访者的意愿和研究需要，选择安静私密的访谈地点。预先制订半结构式访谈提纲作为访谈指引，内容包括：(1)您是否接受过母乳采集、储存、转运的宣教？(2)什么途径接收到这些信息？具体包括哪些？(3)您是如何进行母乳采集、储存和转运的？(4)在此期间遇到过哪些困难？您是如何处理的？(5)您的家属给予您哪些支持？(6)您认为医院对于NICU的母乳采集、储存、转运可以提供哪些更好的支持与帮助？

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后24 h内将录音资料逐字转录为文字，并采用Colaizzi的现象学7步分析法进行分析[8]，具体步骤如下：(1)仔细阅读所有资料；(2)析取有重要意义的陈述；(3)对反复出现的观点进行编码；(4)将编码后的观点汇集；(5)写出详细、无遗漏的描述；(6)辨别出相似的观点；(7)返回参与者处求证。研究者对资料分析的结果进行归纳总结，穿插自己的观点，最终得到本次研究的主题。

2 结果

2.1 主题1：母乳采集前相关清洁准备差异化 母乳收集前的清洁工作包括自身清洁和用物清洁，自身清洁包括洗手和保持乳头、乳晕的清洁，用物清洁以吸奶器消毒为主，消毒方式主要是采用消毒机和水浴消毒。产妇A：“每次采集前我都会洗手的，有时候用自来水洗，有时候用肥皂洗。”产妇B：“乳房有时候用清水擦一擦，有时候也不擦。” 产妇T：“我会先做一些清洁的工作，手洗干净后用医院里的乙醇棉球擦乳头，然后再用清水擦一下，吸奶器我用消毒机消毒。”产妇D：“吸奶器我会用水煮一下。”

2.2 主题2：自行选择母乳采集的设备 NICU病区内没有向母亲提供母乳采集的特定区域，母亲均需自行购买泵奶设备并在家中完成母乳采集工作，而后将采集的母乳送至医院供患儿使用。产妇往往依据个人需求选用吸奶器和储奶器具，常认为选择电动双侧吸奶器采集母乳更加高效。产妇S：“我买的是单边的，也不需要自己用手来挤奶，手动太不方便了，电动的频率也可以调节，使用起来比较方便和灵活。”产妇R：“选择双边吸奶器，不然就是吸着一边，漏着一边，多可惜啊，两边一起吸，多快啊。”

2.3 主题3：母乳采集的技巧掌握不足 本次研究结果显示，产妇对母乳采集方面的技巧了解不多，在保持泌乳和乳房通畅等方面亦缺乏相应的知识和帮助，如不知晓乳汁开始采集的时间、乳汁采集频率不足及夜间常不泵奶等。产妇E：“产后第1天在护士的指导下开始采集母乳，但是我挤出来的奶量很少。”产妇H：“我也不知道应该什么时候开始采集，前两三天我没有奶也挤不出奶，等到第4天我自己感觉乳房有点胀，才开始挤奶。”产妇D：“我一般1天会采集6次，15 min/次左右，晚上不会采集母乳，因为没有感觉胀奶。”产妇F：“一开始不知道如何进行按摩，奶也挤不出来，只能用手机在网上查找具体的方法。”

2.4 主题4：无法控制母乳采集的质量 本次研究结果显示，母乳的储存容器、储存要求及母乳的运送过程尚不规范，产妇未使用单独储存母乳的冰箱，运送容器缺乏牢固性和保温性，常使用普通的冰块保持母乳的冷藏状态，给母乳喂养安全带来隐患。产妇J：“按医院的要求，我买的储奶袋，但储奶袋装好母乳之后，没有将空气排出去，没有人告诉我该怎么做。”产妇H：“母乳和冰淇淋放在一起，冰箱哪里空就放哪里。” 产妇L：“我就拿一个塑料袋装着，里面放点冰块，我家就在医院旁边，就直接送过去就好了。”

2.5 主题5：期望得到医护人员的专业支持 产妇接受健康教育的途径主要包括医院宣教、网络及书籍等。产妇D：“我生好孩子后，护士告诉我应该怎么做，我自己也买了几本育婴的书来看，偶尔不知道的就百度一下。”产妇B：“基本上是自己上网查一些资料，希望医院可以在具体措施方面多给我们讲一下。”产妇C：“网上的东西好多都是错的，希望医院的医生和护士能给予专业性的指导。”

3 讨论

3.1 NICU新生儿进行母乳喂养院外管理的意义 近年来，早产儿尤其是极低出生体质量的新生儿的发生率呈显著上升的趋势，国际卫生机构包括世界卫生组织、美国儿科学会、美国母乳喂养委员会和欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会等，都积极倡导在NICU进行母乳喂养，以降低早产儿相关疾病的发生率[9]。母乳是婴儿最理想的食物，母乳因其优势成为NICU住院新生儿的首选。研究[10]发现，早产母乳中的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学的功能更适合早产儿的需求。大量研究[11-14]显示，母乳有利于减少患儿发生坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病变和医院感染，并能有效促进神经系统的发育。另一方面，由于母乳不是无菌的，母乳亦可能是病原体潜在载体，引发链球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等院内感染[15]。目前，在NICU封闭式的管理模式下，母乳采集工作在家中完成，而这个过程NICU的医护人员无法监控，采集方法不当会给母乳喂养安全带来隐患，因此，加强NICU院外母乳的采集、储存、运送等诸多细节管理对于获得安全、充足的母乳具有重要意义。

3.2 NICU母乳喂养院外管理需进一步完善 母乳污染常见的来源包括母亲的手、乳头、母乳收集设备的准备，以及储存过程和喂养前的准备过程。本次研究结果显示，产妇在母乳收集前注重洗手、乳房清洁和消毒母乳采集的相关设备，但在乳房清洁方面存在使用乙醇棉球擦洗乳头的现象。有研究[16]表明，使用清洁剂清洁乳房并没有比使用温水清洁乳房更有效，清洁乳房无需使用特定的消毒剂以免造成皮肤损伤。在母乳的储存方面，本研究中产妇多选择一次性储奶袋。意大利母乳库发布的指南推荐使用聚丙烯塑料材料，不推荐钢制、聚乙烯材料，因为储奶袋中的聚乙烯成分能显著减少免疫球蛋白A的含量[17]。此外，母乳在冰箱中的放置应与其他物品分开，以尽量减少污染的风险[18]。在母乳的运送方面本研究中家属多使用冰块保温，我国《住院新生儿母乳喂养循证指南》指出，不推荐使用普通冰块保温储存，因为冰的温度高于已经结冻的母乳，在运送途中很可能造成母乳融化[19]。母乳转运过程需保持“冷链”条件，建议运送母乳时选用绝缘性好、有冰袋的冷藏箱或绝缘袋，长距离运送时建议使用干冰[20]。

3.3 NICU母乳喂养院外宣教需进一步加强 按照传统宣教方式进行宣教，母婴分离的新生儿母乳喂养成功率不高，分析原因可能是宣教缺乏针对性，导致家属进行母乳采集、储存的不正确率较高，使得部分产妇过早地结束了母乳喂养[21]。本次研究结果显示，产妇接受母乳喂养知识教育的途径主要来自医院、网络、书籍，产妇在母乳的采集技巧方面掌握不足，更期望得到医护人员专业性的指导和帮助。在母乳开始采集的时间上部分产妇因为产后3 d没有分泌乳汁或乳汁分泌很少，而延迟了初乳的采集；在泵奶的频率方面有些产妇因为夜间没有奶涨而未泵奶。以上信息提示医护人员在宣教时，需强调母乳采集建立的时机与泵奶频率：分娩后6 h内开始采集母乳，采集频率应≥8次/d,夜间至少泵乳1次，因为催乳素的水平在每天凌晨0:00-4:00最高，此时吸乳可更好地维持泌乳量[22]。有研究[16]显示，规范化的指导，提高家属依从性是获得安全、充足母乳的关键，在实践中应注重宣教指导的效果评价。医护人员可以通过指导母亲记录母乳采集日记来动态监测母乳采集情况，与母亲建立有效的沟通，帮助其解决潜在及已存在的问题。此外，还可以制作采集过程中的注意事项的检查表供母亲使用，在一定程度上增加母乳采集的合格率[15]。