个体化营养干预对复杂肛瘘切除术后合并糖尿病老年患者营养状态和免疫平衡的影响

蔡保华 陈飘笋 姜宜练 邓丽云

广东省阳江市人民医院肛肠科，广东阳江 529500

肛瘘全称为肛门直肠瘘，是常见的直肠肛管疾病，临床表现主要为疼痛、瘙痒和局部反复流脓，根据外口数量及瘘管走行可分为单纯性和复杂性肛瘘。普通肛瘘可通过自身修复系统自愈，复杂性肛瘘需通过手术治疗才能痊愈，但由于该手术非无菌手术且创面较大，老年患者伤口较难愈合[1-2]。若患者合并糖尿病，皮肤抵抗力差，血糖升高不利于伤口愈合，容易继发感染[3]。同时，老年住院患者容易发生营养不良，导致并发症增多、感染发生率升高、住院时间延长等，所以，针对不同患者实施有效的营养干预措施很有必要[4]。本研究对复杂肛瘘切除术后的老年糖尿病患者实施个体化营养干预，观察患者相关营养指标和免疫平衡的变化。

表1 两组患者手术前后体重、 上臂围、上臂肌围及三头肌皮褶厚度比较（±s）

表1 两组患者手术前后体重、 上臂围、上臂肌围及三头肌皮褶厚度比较（±s）

组别 体重（kg） 上臂围（cm） 上臂肌围（mmol/L） 三头肌皮褶厚度（mm）术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=28） 53.90±7.82 52.11±7.72 24.42±3.20 23.80±3.15 19.90±3.50 19.43±3.52 14.40±7.23 13.93±7.62对照组（n=28） 55.50±7.86 53.90±7.32 25.48±3.20 23.73±2.95 21.35±3.14 19.68±3.09 13.10±6.22 12.21±6.11 t 0.430 0.890 1.239 0.086 1.632 0.282 0.721 0.932 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者手术前后前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白及空腹血糖水平比较（±s）

表2 两组患者手术前后前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白及空腹血糖水平比较（±s）

注：*与术前相比差异有统计学意义，P＜0.05

组别 前白蛋白（mg/L） 白蛋白（g/L） 转铁蛋白（mg/L） 空腹血糖（cm）术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=28） 226.4±13.3 285.2±17.1* 33.2±1.1 36.7±1.3* 2.62±0.31 2.03±0.21* 9.1±1.5 6.4±0.3*对照组（n=28） 224.2±16.4 222.3±11.1 33.6±1.3 35.9±1.8* 2.58±0.36 1.87±0.13* 8.9±1.4 7.3±1.2*t 0.551 16.326 1.243 1.907 0.446 3.428 0.516 3.850 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年8月我院肛肠科收治的复杂肛瘘切除术后的老年糖尿病患者56例作为研究对象，入选标准：（1）符合复杂性肛瘘诊断；（2）合并糖尿病；（3）年龄60～75岁。排除标准[5-6]：（1）存在严重肝、肾功能不全及血液系统疾病；（2）合并肛周其他疾病。将患者随机分为观察组和对照组，各28例。本研究已经获得医院医学伦理委员会批准，并签署书面知情同意书。两组患者在年龄、性别、病程、手术方式及糖尿病病程之间的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

所有患者术后日常监测血糖，若血糖水平高于10mmol/L，立即给予降糖药物治疗，防止患者出现异常情况。行常规手术创口护理，如坐浴、换药等，护理人员注意检查患者创口敷料是否完好、伤口有无感染及引流物情况。

1.2.1 对照组 术后给予医院常规营养干预，嘱咐患者少食多餐，保证清淡、低糖、低脂饮食。

1.2.2 干预组 在对照组基础上给予个体化营养干预治疗，对每名患者进行营养评估，根据患者的病情、体重、饮食情况及禁忌、血糖水平、血清学指标，精确计算患者每日平均摄入热量值，制定个性化食谱，营养均衡、食物种类多样，由医院病房食堂统一提供食物，根据患者情况及时调整饮食结构。对患者及家属讲解复杂肛瘘术后饮食指导原则，营养状况对疾病预后、伤口愈合的重要性，提高家属重视程度；增加蛋白质、维生素摄入，减少糖、脂肪摄入，通过牛奶等补充钙质，通过瘦肉、鸡蛋、鱼类等补充蛋白质，注意进食顺序。每日记录患者饮食及营养摄入情况，及时调整营养方案，分阶段进行饮食指导。

1.3 观察指标

（1）于术前1天、术后第8天测量患者体重、上臂围、上臂肌围及三头肌皮褶厚度；（2）抽取静脉血测定血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）及空腹血糖。（3）采用流式细胞学方法测定患者 Th1、Th2和 CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T的水平。

1.4 统计学处理

应用SPSS21.0统计软件处理，计量资料用（）表示，采用两组独立样本的t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后体重、 上臂围、上臂肌围及三头肌皮褶厚度比较

患者术后人体测量指标（包括：体重、上臂围、上臂肌围、三头肌皮褶厚度）较术前均有所下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者手术前后各项指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组手术前后前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白及空腹血糖水平比较

两组患者术前上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组患者前白蛋白及转铁蛋白较对照组显著增高（P＜0.05）；观察组患者术后白蛋白水平高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组血糖更接近正常水平。见表2。

2.3 两组患者手术前后CD4+CD45RA+T、CD4+ CD45RO+T的表达变化

术前，两组患者CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T表达无统计学差异（P＞0.05）；术后，对照组患者CD4+CD45RA+T表达高于术前、CD4+CD45RO+T表达低于术前（P＜0.05）；观察组患者的CD4+CD45RA+T低于对照组，其CD4+CD45RO+T高于对照组。见表3。

表3 两组患者手术前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T细胞的表达变化（±s，n=45）

表3 两组患者手术前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T细胞的表达变化（±s，n=45）

组别 CD4+CD45RA+T（%） CD4+CD45RO+T（%）术前 术后 术前 术后对照组 29.66±4.83 35.72±5.69 67.97±10.29 60.37±8.75观察组 29.83±4.77 31.38±5.04 67.28±10.12 66.81±9.66 t 0.169 3.821 0.315 3.305 P ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

复杂肛瘘切除术后，患者的营养状态与疾病预后、伤口愈合及并发症的发生有密切关系，营养不良可增加感染的风险，影响治疗效果，合理有效的护理可改善患者营养状态，促进痊愈[7]。老年患者术后若合并糖尿病，营养不良的发生率可高达67%，严重影响患者一般情况及伤口愈合[8-10]。医务工作人员应提高对营养状态的重视，积极对患者进行营养指导和营养评估。研究表明，常规的营养干预措施效果欠佳，针对性地给予个体化营养干预，可获得较好的营养状态，有利于疾病恢复[11]。

本研究对复杂肛瘘切除术后合并糖尿病的老年患者分别给予个体化营养干预和常规术后营养干预，观察两组患者的营养状态。（1）两组患者术后的人体测量指标较术前无显著差异，原因为人体测量指标的敏感度低，不适合评估术后早期营养状况变化。（2）研究发现，观察组患者术后前白蛋白及转铁蛋白水平显著高于对照组患者（P＜0.05），由于前白蛋白的半衰期最短，大约2d，对蛋白质变化反应明显，转铁蛋白可准确反映内脏蛋白的变化，二者均是反映蛋白质营养不良的敏感指标[12-13]。两组患者术后血清白蛋白的水平无明显差异，可能与患者治疗过程中输注白蛋白有关。结果表明，与常规术后营养干预相比，实施个体化营养干预有助于患者蛋白水平的恢复，营养状态的改善。对糖尿病患者而言，术后分解代谢增加，导致糖代谢紊乱加重，血糖升高，不利于伤口愈合[14]。本研究发现观察组的空腹血糖控制效果显著优于对照组（P＜0.05），提示个体化营养干预有助于血糖的控制。机制可能为个体化营养护理干预可降低空腹胰岛素水平和HOMA胰岛素抵抗指数 （IR），增高C肽水平，纠正高胰岛素血症，改善患者糖脂代谢，有助于患者血糖的控制[15]。

本研究结果还显示，个体化营养干预有助于维持患者机体免疫功能的平衡，有助于提升患者的免疫水平。通过平衡膳食，配合药物治疗和体育锻炼，将血糖控制在理想范围使血脂、血压保持在理想范围；促进年轻的2型糖尿病改变生活习惯，减轻胰岛素抵抗；维持理想体重；保证糖尿病患者充沛的体力；并且有效防治各种糖尿病急、慢性并发症的发生，从而最终通过合理的营养改善整体的健康状况。所以，本研究的结果提示，护士应在整个干预过程中实施个体化营养干预，具体工作内容包括：实施营养筛查、制定营养护理计划；评估进食能力；调整进食时间；鼓励经口进食。肝脏摄取的锌和铁增多之后，加速金属酶的合成和活性，使得白蛋白、球蛋白和血浆铜蓝蛋白的合成和释放增多，增强了免疫杀菌能力。即适当的营养却能使免疫系统全面有效地运作，有助于人体更好地防御疾病、克服环境污染及毒素的侵袭。

综上所述，对善复杂肛瘘切除术后合并糖尿病的老年患者给予个体化营养干预，可以改善患者的营养状态，有助于血糖控制，具有临床推广价值。