不同手术切口设计的SMILE术后角膜知觉的变化

郭 锐，姚易硕，李 凯

0引言

干眼是屈光术后的一大常见并发症。据报道，激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis，LASIK)术后干眼症的发生率高达20%～50%[1-2]。随着科技的发展，小切口透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)以其手术切口小，无角膜瓣，全程无需使用机械刀，安全性高等特点逐渐为广大患者所接受，其术后屈光矫正效果稳定且理想[3]，相对于其它近视激光手术方式而言，干眼的发病率也更低[4]，但仍然无法避免，如何解决这个问题，是眼科临床医生面临的挑战之一。在造成术后干眼的诸多原因中，手术对于角膜知觉的影响不容忽视，SMILE术中不同切口位置的设计是否会对术后干眼的发生及角膜知觉产生影响，目前尚无报道。

表1 本组患者双眼术前基本参数比较

1对象和方法

1.1对象序贯选取2016-05-12/2018-01-18于我院行SMILE手术的近视及近视伴散光患者30例60眼，其中男11例22眼，女19例38眼，年龄27.22±4.02岁。纳入标准：(1)年龄18～40岁；(2)屈光度稳定，等效球镜度<-10.00DS；(3)术前无干眼症，角膜荧光染色(fluorescein staining，FL)(-)，泪膜破裂时间(break up time，BUT)>10s，基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test，SⅠt)>10mm/5min；(4)术前矫正视力0.8以上；(5)无严重器质性病变或其它眼部疾病；(6)术前若配戴角膜接触镜，软性角膜接触镜需停戴2wk以上，硬性角膜接触镜需停戴3wk以上；(7)眼底无变性或裂孔，或已行眼底光凝治疗3wk及以上；(8)术中角膜切削后需保留角膜基质床280μm以上。排除标准：(1)近2wk结膜炎、角膜疾病、其它感染性眼病患者；(2)近2wk眼局部用药的患者；(3)近6mo有眼部手术史患者；(4)既往植入永久性泪小点栓子者；(5)抑郁症、癔病及其它精神类疾病患者；(6)正在参加其它临床药物试验者；(7)研究者认为不适宜进行临床试验者。本组患者双眼术前基本参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。本研究经医院伦理委员会审查批准，符合《赫尔辛基宣言》。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法和术后处理手术均由同一位有经验的手术者采用VisuMax全飞秒激光机进行，频率500kHz，脉冲能量130nJ。术前冲洗结膜囊，眼周消毒，采用盐酸奥布卡因滴眼液进行表面麻醉。所有患者平卧在手术显微镜下，注视绿色的固视灯，用负压吸引环压平固定眼球。瓣厚度为120μm，帽直径为7.5mm，比透镜直径大1mm，边切角度为90°，切口长度为2mm，右眼切口位于颞上方135°，左眼切口位于正上方90°(TABO法)。激光扫描后，采用分离器进行层间分离，游离后用显微镊从切口取出。取出透镜后用生理盐水将角膜基质床冲洗干净。术后第1d，采用5g/L左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，疗程2wk；1g/L氟米龙滴眼液点眼，第1wk 4次/d，第2wk 3次/d，第3wk 2次/d，第4wk 1次/d，疗程1mo；期间可滴用无防腐剂的人工泪液。

1.2.2观察指标分别于术前和术后1、7d，1、3mo进行角膜知觉检查及干眼症状评分。(1)角膜知觉检测：采用Cochet-Bonnet角膜知觉计分别于距角膜中央3mm位置3∶00、6∶00、9∶00、12∶00位及角膜中央5个位置进行角膜知觉检测。角膜知觉计的尼龙线长度可调节，为0～60mm，直径为0.12mm，检测时将角膜知觉计的尼龙线垂直于角膜表面，每次递减5mm，直至出现眨眼作为阳性反应，同一长度测量3次，3次中出现2次阳性反应为阳性结果，阳性结果的最大长度为角膜知觉的阈值。检查由同一检查者在裂隙灯下完成。(2)干眼症状评分：采用眼表疾病指数量表(ocular surface disease index，OSDI)评估干眼症状，问卷内容包括眼部症状、视功能和环境触发因素三个维度。每项问题答案评分0～4分，总分0～100分，OSDI评分越高表明干眼症状越严重[5]。

2结果

2.1手术前后双眼角膜知觉的比较手术前后，本组患者双眼不同位置角膜知觉(表2)比较，眼别差异均无统计学意义(P>0.05)，时间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。术后1d，双眼3∶00、6∶00、9∶00、12∶00位及角膜中央的角膜知觉均较术前，术后1、3mo显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后1、3mo，双眼5个位置的角膜知觉分别与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本组患者双眼不同位置的角膜知觉总体呈现出一致的变化趋势，均在术后1d较术前明显下降，至术后1mo基本恢复至术前水平。

2.2手术前后OSDI评分的比较本组患者术前，术后1、7d，1、3mo OSDI分值分别为10.739±7.576、15.003±11.296、16.357±14.467、14.020±10.128、11.968±7.586分，差异无统计学意义(F=1.583，P=0.204)，但术后1、7d，1mo较术前有升高的趋势，至术后3mo时基本恢复术前水平。

3讨论

目前，国内外关于不同近视激光手术后干眼的研究较多，研究认为导致近视激光术后干眼的原因主要包括以下几个方面：(1)激光术后，角膜前表面的形态发生改变，继而导致泪液动力学改变[6]；(2)手术过程中切断了大量的角膜神经纤维，导致角膜知觉减退，瞬目减少，影响了泪膜重建；(3)手术过程中的负压吸引导致杯状细胞损伤[7]；(4)手术操作导致眼表上皮组织脱失或缺损；(5)术后眼药水的使用导致眼表上皮发生毒性反应。上述影响因素有些是不可避免的，临床中可通过改变手术方式或手术切口的设计降低或避免术后干眼的发生。

表2 不同位置不同眼别手术前后角膜知觉比较

注：aP<0.05vs相同位置相同眼别术前；cP<0.05vs相同位置相同眼别术后1d。

表3 手术前后双眼不同位置眼角膜知觉重复测量分析结果

研究发现，LASIK术后角膜知觉降低，但3mo内开始恢复，术后1a基本恢复至术前水平[8]。Xu等[9]通过SⅠt、BUT检测和McMonnies问卷评分等比较SMILE术与LASIK术后的干眼情况，发现两种术式术后患者均存在干眼，SMILE术后干眼可在短期内恢复，与LASIK术后干眼相比干眼症状和体征较轻。另有研究认为，与飞秒LASIK术相比，SMILE术后角膜染色及角膜知觉减退的风险较低[10]。本研究发现，SMILE术后1d时双眼不同位置角膜知觉均较术前、术后1、3mo降低，术后7d时不同位置角膜知觉尚未完全恢复，至术后1mo角膜知觉基本恢复至术前水平，与既往研究[11-12]结果基本一致，杨颖等[13]通过共焦显微镜检查亦验证了上述研究结果。

SMILE手术为全激光治疗，无需掀开角膜瓣，只通过长约2～5mm的切口将透镜取出，其切口的长度及位置均可根据患者实际情况进行设计。通常来讲，术者将其设计于正上方90°位置，但也有术者为手术操作便利考虑，将其设计于颞侧或颞上方。正常人角膜中央神经纤维为3∶00～9∶00位水平走向，由深向浅走行，走行过程中分支增加，直径减小，形成串珠，由直变弯，分支夹角度数减小。角膜上皮下层神经纤维密度和分支数量明显增多[14]。LASIK手术等传统近视激光手术过程中需要切削角膜制瓣，达270°左右，手术过程切断了绝大部分的角膜神经纤维，只保留蒂部，导致角膜知觉减退，加重术后干眼的发生率，因此有学者认为使用平推刀将角膜瓣蒂部位置放置在鼻侧较之旋转刀蒂部在上方对角膜神经的损伤小，其术后角膜知觉的恢复也更快[15]。SMILE手术因其切口小在很大程度上减少了对表层角膜神经纤维的破坏[4，16-17]，无论从生物力学还是眼表健康角度来讲，都降低了损伤程度，故本研究提示正上方和颞上方手术切口对术后角膜知觉的影响均不显著。另有研究发现，当SMILE手术切口达到2mm时，切口位置对于术后视力的恢复和屈光状态也无显著影响[18]。

干眼的评估除了采用BUT、SⅠt等临床检测外还需结合主观症状评分。本研究采用OSDI量表进行干眼症状评分，结果显示，本组患者OSDI评分在手术前后不同时间点无显著差异，但术后1、7d，1mo较术前有升高的趋势，至术后3mo时基本恢复至术前水平，其变化趋势与角膜知觉的变化趋势基本符合，这与Elmohamady等[19]的研究结果基本一致，均在术后1mo偏低，考虑原因为本研究所采用的手术切口仅为2mm，引起的症状更轻微。

综上所述，SMILE术后角膜知觉相对稳定，且恢复快，正上方和颞上方手术切口对术后角膜知觉的影响并不显著，均在术后1d明显下降，至术后1mo基本恢复至术前水平。然而，本研究仍存在一定的局限性，病例数量较少，研究结果的适用范围有限；随访时间较短，无法观察其长期影响；未结合BUT、SⅠt、角膜共焦显微镜等临床检查结果进行分析，探讨上述检查结果彼此间的相关性等，仍需进行深入研究。