SMART与TransPRK术后早期疗效的比较

易允娣，王 静，陶黎明

0引言

表层屈光手术通过切割角膜和改变角膜前表面矫正近视，是临床应用时间最长的角膜屈光手术方式。术中无需制作角膜瓣，术后角膜力学形态保留更多，最小程度地影响角膜本身的力学性能，是一种安全有效矫正近视的手术方式[1]。同时随着技术和设备的创新、手术方式的革新以及手术安全性和稳定性的提高，表层屈光手术能满足更多患者矫正近视的需要。经角膜上皮准分子激光表层切削术(transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK)是全激光非接触式，角膜上皮的去除联合PRK一步进行的表层角膜屈光手术。2014年，智能脉冲技术(smart pulse technology，SPT)开始用于辅助TransPRK术，即SMART术(smart pulse technology-assisted transepithelial photorefracrive keratectomy)，其通过改变激光切削的几何形状使术中脉冲排布精密，术后基质床更平滑，易于角膜上皮迁移生长，促进视力的早期恢复[2]。本研究纳入SMART术和TransPRK术的患者进行比较，分析两种手术方式术后早期效果。

1对象和方法

1.1对象回顾性非随机对照研究。选取2018-01/05在我院屈光手术中心行TransPRK手术治疗的近视伴散光患者60例120眼(TransPRK组)，其中女39例，男21例；平均年龄25.60±5.43岁；术前平均等效球镜度-4.14±1.24D，角膜中央厚度525±32.61μm。另选取2018-06/08在我院行SMART手术治疗的近视伴散光患者60例120眼(SMART组)，其中女33例，男27例；平均年龄24.25±5.18岁；术前平均等效球镜度-4.34±1.24D，角膜中央厚度524±31.30μm。纳入标准[3]：(1)年龄≥18岁；(2)术前屈光度不超过-6.00D，近1a内波动小于0.5D；(3)角膜透明，术前角膜厚度>480μm；(4)停戴软性角膜接触镜1wk以上，硬性角膜接触镜4wk以上；(5)术后随访时间≥3mo。排除标准：(1)眼表急性炎症期、白内障、青光眼等眼部疾患者；(2)瘢痕体质；(3)既往有角膜屈光手术史；(4)圆锥角膜或不能耐受手术的全身疾病患者。两组患者术前年龄、等效球镜度、角膜中央厚度等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1术前检查术前两组患者均进行裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)检查，客观及综合验光，采用裂隙灯检查眼表组织，非接触式眼压计检查眼压，检查眼位和眼球运动，采用前置镜检查眼底，必要时使用三面镜，Pentacam测量角膜曲率、中央角膜厚度。

1.2.2手术方法术前告知患者相关风险，自愿手术，并签署手术知情同意书。所有手术操作均由同一位经验丰富的医生进行。术前采用温平衡液冲洗结膜囊，碘伏消毒，铺一次性无菌巾，盐酸丙美卡因滴眼液滴眼麻醉，开睑器完全暴露角膜，并用三角棉擦干表面。SMART和TransPRK术均应用同一台500Hz激光仪ORK-CAM软件中的切削程序，切削角膜上皮及基质，其中SMART组患者采用的激光为智能脉冲技术。根据系统默认的光学区进行切削。术毕予以配戴角膜软性接触镜，妥布霉素地塞米松滴眼液点眼1次，无需包扎。术后1d开始使用左氧氟沙星滴眼液、溴芬酸钠滴眼液、玻璃酸钠滴眼液点眼，每日口服1 000mg维生素C。氟米龙滴眼液点术眼，每日4次，逐月递减点眼次数至停药，共4mo，用药过程中注意监测眼压，眼压高时及时调整用药，出现角膜上皮下混浊(haze)时按需增加激素使用次数。术后5～7d取出角膜接触镜。

表1 两组患者术后UCVA≥1.0的眼数分布情况眼(%)

1.2.3术后随访分别于术后5d，1、3mo检查两组患者UCVA，同时使用双通道视觉质量分析系统(OQAS)检查视觉质量，视觉质量观察指标包括MTF截止频率(MTF cut off)、斯特列尔比(strehl ratio，SR)和客观散射指数(objective scatter index，OSI)，其中MTF cut off表示达到分辨率极限时的空间频率，截止频率越高，人眼成像质量越好[4]；SR指瞳孔直径固定时检查点扩散函数(PSF)中心峰值在有像差与无像差状态下的比值，其值越接近1，提示光学质量越好[5]；OSI值为周边光强度与中央峰值光强度的比值，其值越大，表示散射越严重，对视觉质量影响越大[6]。术后1、3d采用疼痛评分问卷[7]评估疼痛情况，以0～10分表示，数值越大疼痛越剧烈。术后5d使用生理盐水沾湿荧光素钠试纸对术眼进行染色，观察角膜上皮愈合情况，角膜愈合以角膜创面平整光滑，荧光素钠染色检查不着色为标准。术后1、3mo由两位有经验的医师经裂隙灯检查，按照haze相关分级标准[8]对术眼进行评估，≥0.5级诊断为haze。

2结果

2.1两组患者术后视力情况术后5d，1、3mo，两组患者UCVA≥1.0的眼数所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组术后视觉质量情况术后不同时间，两组患者MTF cut off、SR、OSI值差异均有统计学意义(F组间=4.107、4.667、8.638，P组间=0.044、0.032、0.004；F时间=184.260、164.511、166.076，均P时间<0.01；F交互=7.331、1.690、4.771，均P交互<0.05)，随着术后时间的延长，两组患者视觉质量逐渐提高。术后5d，两组患者MTF cut off、SR、OSI值差异均有统计学意义(P<0.05)，SMART组患者视觉质量优于TransPRK组。术后1、3mo两组患者MTF cut off、SR、OSI值差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.3两组患者术后疼痛情况术后1d，TransPRK组和SMART组患者主观疼痛评分分别为3.56±0.96、3.07±1.07分；术后3d分别为1.22±0.61、0.84±0.59分，差异均有统计学意义(t=3.753、4.822，均P<0.01)。

2.4两组患者术后角膜上皮愈合情况术后5d，TransPRK组患者角膜上皮完全愈合率为69.2%(83/120)， SMART组为83.3%(100/120)，差异有统计学意义(χ2=6.649，P=0.015)，SAMART组患者术后角膜上皮愈合更快。

表2 两组术后视觉质量情况

注：bP<0.01vs同组术后5d。

2.5两组患者术后haze发生情况术后1mo，两组患者haze发生率均为5.0%(6/120)，差异无统计学意义(χ2=0.00，P=1.000)。术后3mo，TransPRK组患者haze发生率为8.3%(10/120)，SMART组为10.0%(12/120)，差异无统计学意义(χ2=0.20，P=0.824)。

3讨论

长久以来近视缺乏有效的治疗方法，而表层屈光手术PRK的出现开启了角膜屈光手术时代。但与此同时，表层屈光手术也存在一些缺点，如术后刺激症状明显、恢复时间较长、早期视物模糊、haze的发生等[9]。随后出现的角膜板层准分子激光手术(LASEK)在改善术后疼痛、加快角膜上皮愈合、减少haze方面相比表层激光手术有着较大的优势，但因其制瓣过程中的负压吸引，有引起眼底并发症和上皮瓣并发症等风险[10-11]。如何规避两种手术方式的弊端，更大程度地造福广大近视患者，成为众多屈光手术医生和科学家亟待解决的问题。TransPRK是表层角膜切削的手术方式，其不需要机械刀片或者乙醇去除角膜上皮，激光直接在角膜表面切削上皮和基质层，整个过程一步完成，角膜生物力学改变少，术后角膜组织稳定。其术中无需制瓣，术后不会发生有关板层手术瓣的各项并发症，如不规则瓣、不全瓣等，有效缩短手术时间，减轻患者疼痛，提高术后早期视力[12-13]。SMART手术应用智能脉冲技术联合准分子机的小光斑和非球面切削模式，在TransPRK基础上重新设计激光切削方案，采用3D结构的几何模型，使切削面更加光滑。研究表明，准分子激光术后角膜前表面的不平整，不仅诱导haze发生，也影响屈光矫正的准确性，引入医源性的高阶像差，影响患者术后视觉质量[2]，而光滑的角膜前表面会促进视力恢复。Serrao等[14]研究表明角膜上皮细胞的迁移生长极大程度受角膜基质床的光滑度影响，这与本研究中SMART组患者角膜上皮愈合更快的结果相符。

本研究结果显示，两组患者术后3mo内裸眼视力均恢复较快，且稳定性良好。术后5d，1、3mo，TransPRK组患者UCVA≥1.0的眼数分别占8.3%、87.5%、95.8%，SMART组分别占15.8%、95.0%、97.5%，两组患者术后5d，1、3mo UCVA≥1.0的眼数比例差异均无统计学意义，这与张军燕等[15]研究结果相符，但与Aslanides等[16]研究结果不符，分析可能与纳入患者的种族、屈光度以及观察时间段不同有关，但SMART组患者上皮愈合时间更短，术后疼痛感更轻微，患者满意度较高的结果与Aslanides等[16]研究结果相符。

利用OQAS系统检查视觉质量的观察指标包括MTF cut off、SR和OSI，SR值可以代表MTF曲线下面积，因此SR联合MTF cut off值可以分析人眼的分辨率情况，OSI反映眼内散射情况。本研究中，SMART组与TransPRK组患者术后5d MTF cut off、SR和OSI三项指标差异均具有统计学意义，这与两组患者术后5d角膜上皮愈合情况的结果相符合，但术后视力结果显示两组无明显差异。考虑与智能脉冲技术对于基质床的改变可以改善术后早期分辨率和减少眼内散射，提高视觉质量，但尚不足以改变视力以及本研究样本量较少有关。随着术后时间的延长，两组患者视觉质量均有逐步提高的趋势，但术后1、3mo两组患者MTF cut off 、SR和OSI值无统计学差异。目前，关于智能脉冲技术对视觉质量的影响鲜有报道，以后将需要更大样本量，更严格的光线控制环境，以及高阶像差等指标或检查仪器进一步研究两种手术方式在视觉质量方面的差别。

此外，我们发现术后1、3mo两组患者haze发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，这与Aslanides等[16]和Vinciguerra等[2]研究结果均相符，经有效治疗，2wk后复查角膜情况均稳定。进一步观察发现，本研究中出现haze的患者均为男性，考虑与男性患者依从性低，户外运动多以及性激素等因素有关，但具体原因仍需进一步研究探讨。

综上所述，与单纯TransPRK术相比，智能脉冲技术的应用在一定程度上具有促进角膜上皮愈合、减少术后刺激的效果，其可能通过减少残留基质床的不规则性提高短期预后，但SMART术的远期疗效仍需进一步研究。