577nm微脉冲激光联合中药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变

李雪丽 勾晓梅 隋源 周丽霞

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)是由于单一或多灶性色素上皮层损害引起黄斑部视网膜神经纤维层浆液性脱离为特征的黄斑疾病，CSC分为急性和慢性2类，CSC多见于青壮年男性，50岁以上的人有CSC时务必警惕视网膜下新生血管形成，CSC目前已经成为男性青壮年视力下降的主要原因之一[1]。由于CSC具有自限性趋势，建议患者去除诱因，口服药物等待自愈，通过对临床患者的观察发现，CSC患者不仅自愈率明显下降，而且用药后效果差，复发率明显增高，近来研究显示对于急性CSC，早期治疗组的视力改善和视网膜下液的吸收均明显好于观察组[2]。对于急性CSC早期干预，可缩短病程，更好的恢复视力。故采用了577nm微脉冲激光联合葛芪复明中药治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变并取得较好效果。

1 资料和方法

1.1 诊断标准[3]

(1)年轻人主诉单眼视物变形、暗点、视力减退；(2)眼底镜检查可见患病眼黄斑区晕轮样水肿、病程长者可见硬性渗出，黄斑中也凹反射消失；(3) 光学相干断层扫描可见黄斑区神经上皮浆液性脱离，伴或不伴色素上皮脱离；(4)眼底血管造影(FFA)检查可见渗漏点。

1.2 排除标准

(1)患有全身性疾病患者如糖尿病、高血压等；(2)中浆复发的患者；(3)高度近视或存在眼底其他病变;(4)不能遵医嘱者。

1.3 一般资料及研究方法

搜集我院2017年01月至2018年01月的门诊患者共34例(34只眼)，年龄30～45岁，病程不超过半月，矫正视力为0．1以上。根据患者的治疗方式将其分为治疗组(微脉冲联合中药治疗)17例(17眼)和对照组(仅微脉冲激光治疗)17例(17眼)，治疗1月后行最佳矫正视力、眼底照相、黄斑区OCT检查观察两组的临床疗效。

1.4 治疗方法

1.4.1577nm微脉冲治疗

用美多丽充分散瞳后，0.4%盐酸奥布卡因表面麻醉，使用法国光太公司激光治疗仪，采用577nm波长的激光，先于微脉冲模式下周边视网膜处行单点激光能量滴定，逐步升高激光功率直至视网膜出现I级光斑(光凝斑呈淡灰色)，记下此时激光功率，调至微脉冲激光多点模式后将功率减半，光斑直径140um，曝光时间200ms，负载系数5%，3X3的矩阵光斑，光斑无间隔，光斑覆盖渗漏点及周围水肿区[4]。

1.4.2葛芪复明中药治疗

葛芪复明中药，野葛根150g、黄芪150g、黄芩20g、杞果20g、丹参30g、夏枯草30g、猪苓20g、茯苓20g、泽泻20g、白术20g、甘草20g。20天为1疗程。

1.5 疗效评价标准

根据视力、黄斑区OCT检查变化情况判断。显效：视力提高到患病前视力，黄斑水消退。有效：视力提高但未达到患病前视力，黄斑区水肿明显减轻。无效：视力不提高或下降，黄斑区水肿不变或加重。(注：有屈光不正的患者以矫正视力为准。)

1.6 统计方法

应用SPSS 23.0软件包，行数据分析处理，等级资料用WILCOXON秩和检验。

表1 治疗组与对照组治疗前后视力比较

表2 两组治疗前后黄斑水肿区厚度(μm)变化比较

表3 两组治疗前后疗效比较

2 结果

1月后，通过对两组患者进行视力及黄斑区OCT的检查评估各组疗效，结果见上表。由表1可见，治疗组与对照组治疗前视力无明显差别(P>0.05)。治疗后，治疗组与对照组各自最佳矫正视力都提高(P<0.05)，两组间比较有统计学意义(P<0.05)，治疗组优于对照组。由表2可见，治疗组与对照组治疗前黄斑水肿厚度无明显差别(P>0.05)。治疗后，治疗组与对照组各自黄斑水肿都有明显消退(P<0.05)，两组间比较有统计学意义(P<0.05)，治疗组好于对照组。由表3可见，治疗后治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率为73.33%。两组均有较好疗效，但治疗后治疗组与对照组总有效率比较差异，有统计学意义(P<0.05)，治疗组明显好于对照组。

3 讨论

3.1 CSC的临床症状及发病机制

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(CSC)的典型症状是轻度或中度视力障碍，实性暗点、有变视症及小视症，具有自愈倾向，但病程长或多次复发者可致永久性视力障碍[5]。眼底所见是以黄斑为中心的局限性，数个乳头直径大小的圆形或类圆形的盘状浮肿，其脱离区为透明浆液性，色调与周围正常视网膜差异不大。约经三周左右，在脱离部位可出现散在的黄白色细点状沉着物，位于神经上皮层后面。典型的CSC不难诊断，而其最有诊断与鉴别诊断价值的体征是荧光眼底造影所见，FFA检查中可见明显的荧光渗漏点，渗漏点的形态有喷出扩大与圆形增大两型的不同，而其发病机理却是一样的，都是来源于脉络膜毛细血管的浆液[5]。多数学者认为脉络膜的渗透性增加等循环障碍是其主要的原发病理改变，由此引起继发性的视网膜色素上皮损害和渗漏；病理过程为持续的脉络膜毛细血管微循环功能紊乱导致了液体渗漏到RPE下，起先RPE细胞还能维持其功能并将液体自视网膜转运到脉络膜，然而持续的高压导致了泵的衰竭，RPE失去了正常的功能。RPE功能受损和脉络膜的高通透性导致了液体在RPE下的逐渐积聚，最终突破RPE层而到达视网膜下。RPE在受损的状态下可以自行修复，在修复的过程中，液体会自发吸收，然而脉络膜毛细血管持续的紊乱会导致新的损伤使复发形成。该理论解释了中浆病的复发性、RPE的进行性损害以及急性或慢性中浆病的多灶性渗漏的一些临床特征[5,6]。

3.2 CSC的治疗方法

对于CSC的治疗，从过去等待患者自愈或仅给一些改善循环增加视网膜代谢，促进视网膜下积液吸收的药物，发展到最早的光凝治疗，光凝治疗可以缩短病程，加速液体的吸收，研究表明光凝取得了较好的疗效[6]，但光凝也存在局限性大部分的中浆渗漏点靠近黄斑区，甚至有些患者渗漏点正好位于黄斑中心凹，这种情况下无法进行光凝治疗，因为光凝会破坏光感受器细胞，从而形成光凝点处对应的视野暗点，光凝形成的激光斑将会对患者造成永久性损伤[7]。故光动力(PDT)疗法及微脉冲激光治疗方法成为目前治疗CSC的主流疗法，尽管光动力疗法治疗CSC越来越普及，因价廉仍是激光光凝治疗为主，而微脉冲半导体激光是一种阈下光凝技术，它能选择性地作用于视网膜色素上皮细胞，避免损伤视网膜神经层及光感受器细胞，在产生治疗作用的同时最大限度地保持视功能，避免了视野暗点的形成，中浆与视网膜色素上皮细胞水平的泵功能不足和屏障功能损害有关，微脉冲半导体激光能选择性作用于色素上皮细胞对治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变具有较好的疗效，同时也弥补了传统激光带来的不足，微脉冲激光治疗逐渐被眼科医生认可[8,9]。

3.3 葛芪复明中药治疗CSC的理论依据及优势

我院谷万章教授于70年代采用以葛根为主药的活血化瘀汤剂口服，后根据不同疾病特点进行配伍研制出适合治疗中浆患者方剂的葛芪复明中药[10],方剂为野葛根150g、黄芪150g、黄芩20g、杞果20g、丹参30g、夏枯草30g、猪苓20g、茯苓20g、泽泻20g、白术20g、甘草20g。中医眼科学对于视瞻有色即中心性浆液性脉络膜视网膜病变提出治则：疏肝解郁，清热化湿。方中重用葛根、黄芪扶正驱邪为主，葛根是中药辛凉解表药之一，它具有益阳、活血、通络的作用，从野葛根的干燥根中提取的葛根素主要成分为8-β-D-吡喃葡萄糖-4,7-二羟基异黄酮，有关药理研究表明，葛根素具有扩张血管，降低外周血管阻力，增加血流量，改善血流变及微循环的作用，并可以抑制血小板聚集，抑制缺血-再灌注损伤，清除氧自由基的作用，改善微循环和扩张冠脉与脑血管；而CSC发病机制为脉络膜循环障碍。黄芪的主要功效为“固表补气、利水消肿、脱毒排脓”，提高细胞和体液免疫功能并能抑制病毒；黄芩消炎利湿，丹参、夏枯草活血化淤、软坚散结，以降血压，血糖；茯苓、泽泻、白术健脾利湿，使脾气运化有权，化气生血；甘草为佐调和诸药[10,11,12]。因此，此组方能很好的改善网膜的微循环，促进CSC患者黄斑区水肿、渗出的吸收和尽早的消退，提高了患者视力。

总之，通过此项临床观察发现治疗组中西医联合治疗，能为CSC患者带来更好的视力预后，具有较好的临床应用价值，值得推广。