听觉-运动同步训练联合认知-运动控制双重任务训练对慢性脑卒中的康复效果

李树强 崔永刚 庄 敏

郑州大学第二附属医院神经康复科，河南 郑州 450003

脑卒中是由于脑血管血流受阻而发生脑细胞缺血坏死，往往导致终身残疾[1-5]。约25%的脑卒中幸存者将伴有不同程度的认知障碍，其中50%～75%患有轻到中度的认知障碍[6-9]。认知功能的康复是卒中后机体功能恢复的关键[10-12]。认知运动双任务训练(cognitive-motor dual-task training，CMDT)是一种在进行运动康复治疗同时进行认知康复训练[13-15]。有研究表明，在躯体康复治疗的同时进行认知康复训练可以增强躯体运动功能康复的效果[16]。听觉-运动同步训练(auditory motor synchronization training，AMST)通过进行恒定节拍的听觉反馈训练有助于提高运动规划、排序及运动相关功能[17-18]。但以往的研究均未评估该疗法对认知功能康复的影响。

1 资料与方法

1．1病例选择选择2017-01-12在郑州大学第二附属医院就诊的慢性脑卒中后轻-中度认知障碍的患者82例。其中17例患者不符合准入标准排除在外，另有9例拒绝参加本次研究。共有66例参与了本次实验。纳入标准：(1)脑卒中的诊断；(2)脑卒中发生时间6～12个月；(3)MSEE评分>20；(4)对康复治疗师指令具有反应能力。上下肢肌力大于4以确保双重任务的执行能力。排除标准：(1)原发性痴呆；(2)癫痫发作史；(3)严重心血管疾病；(4)视觉或听觉障碍。

1．2方法

1．2．1 分组方法：将参与试验的62例随机分为CMDT组与AMST+CMDT组。CMDT组接受每周3次的CMDT治疗，持续6周。AMST+CMDT组在CMDT治疗完成，休息30 min后给予AMST治疗，每周3次，持续6周。

1．2．2 CMDT治疗：包括运动康复治疗及认知康复训练。见表1。

1．2．3 AMST训练：采用交互式节拍器进行，包含一个触发器、一个耳机、一个音乐播放器。嘱患者按照音乐电子节拍进行在重音时采用左手、右手、双手运动点击触发器。每周3次，15 min/次。

1．3检测方法

1．3．1 连线测试：连线试验(trail making test，TMT)，是一种基于视觉执行能力的，可用于认知功能与上肢运动功能评价[19]。试验分两步进行：A在一张有1～25个数字杂乱分布的纸上，不能跳隔将数字一个个的连接起来；B由另一张检测纸，有数字1～13与字母A～L无序分布，按照1连A、A连2、2连B、B连3……的顺序完成连接。分别记录两部分的完成时间。

1．3．2 特鲁普斯试验：准备三类卡片，第一类是字、色一致的，其中红、黄、绿、蓝各12张，共48张；第二类是字、色矛盾的，在“红、黄、绿、蓝”中，每种可能的字义和颜色不一致组合各4张，共48张；第三类是字、色无关的，其中分别用红、黄、绿、蓝色写的“约”、“留”、“缓”、“董”字各3张，共48张。将三套卡片打乱顺序，嘱患者念字或者说色名，采用电子计时器测量患者的反应时间。

1．3．3 数字记忆广度试验：数字记忆广度是测定短时记忆能力的一种简单易行的方法。每一系列连续呈现3次，则以3次都能通过的最长系列作为基数，再将其他能通过的刺激系列的长度按1/3或2/3加在基数上，两者之和算作记忆广度。

1．3．4 简化 Fugl-Meyer 运动功能评定 (FMA)：仅简化评估上肢运动功能，共9项，总分66分，得分越高，肢体运动功能越好[20]。

1．3．5 改良Barthel指数评分[21]：从11个方面活动评估患者的日常活动能力。每个方面分为5级，级数越高，独立能力越高。

2 结果

治疗开始后，2例患者因脑卒中发作，另2例主动退出本次试验。共62例完成本次研究。2组一般情况(包括年龄、性别、卒中半球、初始MMSE评分等)差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。对患者进行CMDT或CMDT+AMST治疗6周以后，2组认知功能与躯体运动功能均教治疗前明显改善(P<0.05)，且CMDT治疗组的康复治疗效果要明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组一般资料比较

表3 2组康复治疗前后认知及运动功能恢复情况比较

3 讨论

卒中后认知障碍的临床表现有执行功能障碍、记忆力障碍、计算力下降、语言障碍、注意力不集中。认知能力和功能性操作之间具有显著的相关性[22-30]。以往的研究主要集中于简单的任务，较少关注一些更复杂、多维度的任务[31-33]。认知运动双任务训练(cognitive-motor dual-task training，CMDT)是一种在进行运动康复治疗同时进行认知康复训练。有研究表明认知运动双任务训练可以促进卒中后运动功能的恢复[34-35]。

因脑卒中患者由于神经系统功能损伤，使得当引入认知任务时会引起运动功能任务完成效率下降，显示出该疗法中双任务相互干扰，导致疗效降低。此外，脑卒中患者由于注意力、专注度、记忆力和执行能力的下降会导致日常生活能力的降低[36-38]。有研究表明，改善注意力训练可以增强躯体运动功能康复的效果。主要训练方法包含各种类型的反馈训练，如听觉反馈。有节奏的听觉训练有助于促进神经网络的激活和外感信号的处理能力，在运动时，恒定节拍的听觉刺激首先传送给颞叶，而后由前额叶进行运动规划，最后由前运动皮层、初级运动皮层和辅助运动区共同完成运动指令。因此在运动功能康复过程中进行有恒定节拍的听觉反馈训练有助于提高运动规划、排序及运动相关功能[39]。

本研究采用传统的CMDT方法联合AMTS对脑卒中患者进行康复训练，结果表明，CMDT联合AMST治疗对认知功能的改善比单独采用CMDT将更加有效。但也存在一些局限性，主要是缺乏更大规模及多中心的研究数据，将引入f-MRI来更加客观评估康复过程中神经功能的变化。