不同剂量依托咪酯与丙泊酚联合用于无痛胃镜检查效果观察

刘玲丽 凌斌 何靖 郁万友

丙泊酚是一种起效迅速、持续时间短暂、苏醒快的静脉麻醉药物，自问世以来已经得到了全世界的认可，能够安全应用于门诊麻醉[1]。但是丙泊酚对患者的血流动力学影响较大，同时有注射痛的缺点，而同样具有镇静、催眠作用的药物依托咪酯具有对血流动力学影响小的优点，但其单独使用会引起肌震颤和肌强直[2]，在损害患者健康的同时还严重影响胃镜医生的操作。因此，本研究将两种药物按不同比例混合使用，探讨两种药物复合使用的安全性和有效性。

1 对象和方法

1.1 对象 选择本院2017年4至10月门诊自愿行无痛胃镜检查的患者120例，年龄20～40岁，其中男女各60例，体重40～75kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，采用随机数字表法将患者分为3组（P组、PE1组、PE2组），每组40例。排除标准：（1）存在严重的心、肺、脑、肝、肾病病史；（2）既往有严重高血压病史，血压＞180/90mmHg；（3）有精神病和神经肌肉疾病；（4）麻醉药过敏；（5）预测存在困难气道；（6）上呼吸道近期有感染。3组患者术前一般情况等的比较见表1。本研究经医学伦理委员会批准和患者知情同意。

表1 3组患者术前一般情况及检查时间和苏醒时间的比较

1.2 方法 患者麻醉前禁食12h、禁饮6h以上，麻醉医生准备监护仪、麻醉机、抢救药品和气管插管用具，入手术室后均开放静脉通道，鼻导管持续吸氧（3L/min），同时监测心电图、血压、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），患者均采取左侧卧位，P组抽取1.0%丙泊酚15ml；PE1组抽取1.0%丙泊酚10ml与0.2%依托咪酯10ml混合，容积比为1∶1；PE2组抽取1.0%丙泊酚10ml与0.2%依托咪酯5ml混合，容积比为2∶1。3组患者静脉首次推注剂量为0.2～0.25ml/kg,速度为4 ml/s，直至患者意识消失，睫毛反射消失，呼吸平稳后进行内镜操作，检查过程中如果患者出现体动和操作时间过长的情况，追加初始计量的1/4,当血压降低幅度＞基础值30%时，注射麻黄碱5～10mg，HR＜55 次/min 时，注射阿托品 0.5mg。

1.3 观察指标 观察和记录麻醉前（T0）、放入胃镜后1min（T1）、检查结束时（T2）患者的平均动脉压（MAP）、HR及SpO2。同时记录检查时间、麻醉苏醒时间、药物注射痛、肌肉痉挛及术后恶心、呕吐等不良反应的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组内比较采用重复测量方差分析；组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者各时点MAP、HR和SpO2的比较 与T0时刻比较，T1时刻P组患者MAP降低，T1和T2时刻3组患者的HR降低，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与P组比较，PE1、PE2组患者T1时刻MAP均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者各时点SpO2组间、组内比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 3组患者胃镜检查不同时点MAP、HR和SpO2的比较

2.2 3组患者不良反应发生情况比较 P组患者注射痛的发生率高于PE1、PE2组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。PE1组患者肌肉痉挛发生率高于P组、PE2组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者术后恶心、呕吐发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

表3 3组患者良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

随着消化内镜技术的飞速发展，门诊胃镜无痛检查的需求越来越多，这给麻醉医师提出了新的挑战。丙泊酚是麻醉医师在门诊无痛检查中常用的麻醉药物，它具有起效迅速、麻醉深度容易控制、半衰期短、苏醒快等优点，且其在预防术后发生恶心、呕吐等症状的同时，对患者术后认知功能也并没有影响[3-4]，但是丙泊酚对患者血流动力学有明显的影响，静脉注射后容易导致血压下降，严重的低血压会引起心、脑等重要器官血流灌注不足，增加心脑血管意外的发生风险。丙泊酚还存在注射痛的缺点,它引起注射部位疼痛的发生率高达30%～70%[5]，其发生机制主要与药物中游离丙泊酚间接产生缓激肽和前列腺素有关[6]。依托咪酯与丙泊酚同属一种非巴比妥类镇静催眠药，具有起效迅速、体内代谢快、无蓄积作用的特点。与丙泊酚相比，依托咪酯静脉注射后对交感神经系统的影响较小，能够稳定心血管系统，且能轻度扩张冠脉，保证心肌的供血[7]。依托咪酯静脉注射痛的发生率较低，主要与其乳剂有关，它以20%中长链3酰甘油取代了水剂中的丙二醇，减少了对血管内膜的刺激。

单独使用依托咪酯很容易出现肌阵挛，且患者术后容易出现恶心、呕吐[8-9]，威胁患者健康的同时还严重影响胃镜医生的操作，所以本次研究并没有纳入单纯使用依托咪酯组。

有研究发现将丙泊酚和依托咪酯混合，由于两者的理化性质并未出现变化，故临床使用安全，其有关药理学的基础研究也证实了这一点；两药联用与单独使用相比，前者达到相同麻醉深度所需要的时间更短，用药量更少，血流动力学比单纯使用丙泊酚更加稳定[10]。本研究发现：静脉推注丙泊酚和依托咪酯的混合液与单纯推注丙泊酚相比，前者能够更好地维持血流动力学的稳定，并且注射痛的发生率降低，主要原因可能是两药混合后丙泊酚的浓度被依托咪酯所稀释，血管缓激肽释放减少，使注射痛发生率降低。还有可能与混合液中丙泊酚起到了预先给药的作用有关[11]。而将1.0%丙泊酚与0.2%依托咪酯按照容积比例1:1和2:1混合后，笔者发现两者对患者的呼吸和血流动力学影响较小，注射痛的发生率均低，但是前者肌阵挛的发生率较高，不推荐临床使用。

因此，将0.2%依托咪酯5ml与1.0%丙泊酚10ml混合能取长补短，在稳定患者呼吸和血流动力学前提下，能有效降低肌阵挛和注射痛的发生率，且术后没有明显的不良反应，值得在临床上应用和推广。