双腔气囊胃管在代谢综合征腹腔镜袖状胃切除术中的应用

张 丹，谭朝晖，肖 静*

（中南大学湘雅二医院，湖南 长沙 410011）

代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)是一组以腹型肥胖，脂代谢紊乱、高血压，葡萄糖耐受不良、胰岛素抵抗为常见临床表现的代谢紊乱疾病，是导致多种与肥胖相关疾病如心脑血管疾病、糖尿病、多囊卵巢综合征并致死致残的危险因素之一[1]。目前常见治疗方法包括:①改善生活方式：合理饮食，适当增加体力活动以减轻体重；②药物治疗：改善胰岛素抵抗，调节血糖及血脂，控制血压等。治疗方案看似多样化，药物治疗效果仍不理想，无法保持患者代谢指标的长期稳定，也不能阻止各种并发症的发生和发展，患者迫切需要一种能有效控制代谢综合征及其并发症的治疗手段。

随着近年来外科微创技术的不断进步，减肥外科也得到了迅速的发展。数十年的临床研究已证明，外科减肥是使肥胖患者获得长期而且稳定减重的唯一方法，同时能有效地缓解甚至治愈肥胖伴发的代谢性疾病，降低肥胖患者心血管疾病的发病率[2-3]。目前在国际上公认的三种减重术式分别为：腹腔镜下可调节胃束带术、腹腔镜下袖状胃切除术、腹腔镜下胃旁路术[4]。2017年5月～2017年12月，中南大学湘雅二医院利用双腔气囊胃管引导，成功为30例代谢综合征患者实施腹腔镜下袖状胃切除术，现将双腔气囊胃管在手术中的引导配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2017年5月～2017年12月在中南大学湘雅二医院行腹腔镜下袖状胃切除术的患者共30例，女性18例，男性12例。25～55岁，平均（39.1±4.5）岁，体质指数（Body Mass Index,BMI）平均37.9±5.7kg/m2；其中合并高血压病17例、糖尿病13例、脂肪肝15例、高脂血症10例、睡眠呼吸暂停综合征3例。

1.2 手术方法

患者全麻后，取大字位，经口置入28Fr双腔气囊胃管。手术开始进入气腹后调整为头高脚低分腿仰卧位。手术入路常规采用四孔法：剑突下0.5cm、脐上3-5cm、左锁骨中线脐水平、剑突下偏右及右锁骨中线脐水平上5cm。经穿刺孔注气建立气腹，用无损伤加长肠钳全腹探查后，游离全部胃大弯侧，离断胃短血管、切断胃结肠韧带，从距幽门4-6cm沿着胃小弯侧的支撑胃管向贲门方向切除大部分胃体和全部胃底部，切除80%的胃，形成一管状胃，类似于一个香蕉，胃容量大约100-150mL。使用可吸收缝线连续缝合残余胃和网膜。检查无渗漏或出血，经脐部切口取出标本并进行切口黏合，结束手术。

1.3 结 果

30例患者均于全麻下完成手术，手术顺利，无中转开腹，术后第3天行消化道碘造影，检查无消化道梗阻和瘘，术后无出血等并发症。术后患者减重效果明显，计算患者术后体重、BMI及多余体重减少百分比（EWL%）如表1。

表1 术后3月减重指标

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

手术室护士于术前1d至病房访问患者，发放术前动漫访视单，详细查看病历，了解各项检查指标，向患者及家属介绍手术室基本情况，手术仪器设备以及手术流程，使患者对手术及术式有基本的了解，减少术前恐惧焦虑情绪，提高患者对手术的配合和满意度。

2.1.2 术前器械准备

胃肠腹部包、腔镜器械包、减肥特器包（长超声刀、长吸引器、长持针器、三把长肠钳、长分离钳、长电凝钩）、气腹管、30°镜头、28Fr双腔气囊胃管、切割闭合器、11号刀片、Hem-olok夹、5mm、12mm穿刺器、一次性敷贴、可吸收缝线。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

患者进入手术室后，热情接待患者，严格执行查对制度，认真核对患者信息，建立静脉通道，协助麻醉师气管插管，妥善固定。摆放体位，固定双下肢于手术床上。将吸痰管置入28Fr双腔气囊胃腔内（见图1），用石蜡油将胃管头端2/3湿润经口缓慢插入患者胃底，确认进入胃内后，吸净气体和胃内容物，将胃管退至贲门上方。手术开始后，集中注意力紧跟手术进展，在手术医生游离胃大网膜时，调节胃管的长度和方向，增加医生游离胃时组织张力，便于操作。同时手术医生根据胃管的引导测算胃部体积，用美兰在胃的前后部做标记，保留合适大小的胃囊。在手术开始前及过程中及时抽吸胃管内的液体，方便手术医生操作。在切割闭合器使用过程中巡回护士始终跟紧手术医生的步骤，紧靠胃管，调节胃管的长度与方向，更清晰的暴露术野，配合手术医生连续用切割闭合钉切除胃大弯（见图2），最后用3-0可吸收缝线在自His角起始闭合顶点至胃窦大弯侧行连续全层缝合，预防吻合口瘘、胃扭转的发生。

图1 双腔气囊胃管和吸痰管

图2 腹腔镜下双腔气囊胃管引导切除胃大弯

2.2.2 器械护士配合

提前十五分钟洗手消毒，摆放手术器械，与巡回护士清点手术器械。手术医生消毒后，与手术医生铺巾建立无菌区域，与巡回护士使用无菌保护套连接摄像头线、光源线、电凝钩线，并于手术台上妥善固定，防止滑脱。术前用无菌保温杯准备一杯热水用于擦拭镜面，防止起雾。正确安装腔镜下切割闭合器，术中及时去除超声刀、电凝钩、钳子上的血迹和组织；密切关注手术进展，正确及时传递手术器械。手术完毕后协助医生取出标本组织，取出的标本用气腹针充气后，测量切除胃的容积。放尽腹腔内残留气体，缝合穿刺口，与巡回护士清点手术器械。

2.3 术后护理

手术结束后整理患者的衣服，管道，协助麻醉医生、外科医生将患者转运至推车上并护送至麻醉复苏室，仔细完成交接班工作。器械护士清点手术用物、手术器械、清洗仪器设备、清扫手术间，整理用物。

3 讨 论

利用双腔气囊胃管引导腹腔镜袖状胃切除术有利于确定残留胃的容积和通畅性。胃管要求经口插入，因直径粗且材质较硬，需由经验丰富的医生和巡回护士进行操作，从而避免操作不当导致的损伤。术中巡回护士根据手术需要随时调节双腔气囊胃管位置和长度，协助医生建立合适的胃小囊，并配合手术医生确认切割吻合器的位置，切割闭合过程中应计划切割线，确认腔内切割闭合器的的切割位置[5]，同时防止胃腔狭窄等。在袖状胃切除过程中，胃底厚度个体差异很大，同时暴露困难，需根据双腔气囊胃管为支撑，引导手术医生调整切割闭合器的角度，寻找到合适钉仓位置，达到留下的小弯侧袖状胃自然如初。而胃窦是胃壁最厚的部位，因此需根据不同部位选择不同高度的钉仓，胃内以胃窦处选择绿钉仓，其余胃组织部位选用蓝钉仓。本手术术后不放置胃管，术后第3天进行消化道碘造影，检查无消化道瘘或梗阻后即予流质饮食。

对患者进行充分的术前访视及术前准备，术中巡回护士和器械护士熟练的配合手术医生，术后密切观察生命体征及相关并发症的发生，并予以饮食指导，是手术顺利进行、取得良好临床疗效的保障，同时较强的应变能力是手术成功的保证[6]。