以县域医院排名助推医院综合实力提升

文/ 丁凡 门韵 姚红梅 左煌 王健生

在国家大力推进县级公立医院改革，提升县级医院管理水平和医疗服务能力的基础上，对县域二级综合医院综合实力及医疗服务能力进行排名是顺应时代的产物。

县域二级综合医院是医疗卫生服务系统中的中坚力量，是分级诊疗框架中的基石。加强县级医院医疗服务能力，把常见病、多发病和稳定性疾病留在基层一直是我国医药卫生体制改革的初衷与目标。随着医改深入和加强基层医疗卫生机构服务能力政策的落实，县域二级医院尤其是县级综合医院发展迅速，规模不断扩大，专科设备逐渐齐全。科研产出是医院医疗服务能力和水平提升的支撑，但目前县域二级医院的科研力量仍然薄弱，医疗技术水平仍然落后，医疗服务能力仍然相对较低。

而了解与掌握县域二级医院综合能力及医疗服务能力水平，是加强县级医院建设的必要过程。通过对县域二级公立医院排名不但能够有效推进县域二级医院的发展，还能够促进地区医疗资源的有效配置，使更多患者受益，具有良好的社会效益。在国家大力推进县级医院改革，促进医疗服务能力提升的基础上，对县域二级综合医院综合实力及医疗服务能力进行排名是顺应时代的产物。

现有医院评价体系优劣势之解析

卫生行政部门主导的医院能力评价主要以是否通过标准来衡量，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”设置评审指标。国内科研机构与民间研究机构主要以排名的形式反映医院服务能力，评估选取的指标更多样。

目前，主导我国医院服务能力评价的机构主要有三类：第一类是卫生行政部门，采取以医院等级评审为主的方式进行评价；第二类是国内科研机构，包括复旦大学医院管理研究所、四川大学中国公立医院社会贡献度研究所、中国医学科学院医学信息研究所、北京大学医学部国家医疗数据中心等机构；第三类是民间研究机构，包括医信天下、香港艾力彼等。

复旦大学医院管理研究所发布的中国医院排行榜是中国首个医院排行榜，是目前国内最具权威的医院排行榜，逐步得到了业内人士的广泛认可。该排行榜借鉴了“美国医院排行榜”的方法，但限于数据的可及性和真实性，主观评价指标占了较大权重，缺乏医疗质量、医疗安全等客观指标，也没有考虑医院服务和产出的效率问题。基于同行专家评议的专科声誉评估具有较强的主观性和一定的滞后性，且忽略了普通医生和患者的评价。

北大的中国最佳临床学科评估排行榜建立了基于医疗大数据的中国临床学科评估体系。首次将医疗服务客观数据与同行评议主观数据实行有机结合，对学科从临床技术水准到学科管理提供全面综合评估，通过大数据技术使用，其结果是目前最能反映学科真实现状的。但仅2015年发布过一次19个专科的15家最佳医院。

中国医学科学院的中国医院科技量值排行榜的相关数据均来自国家级医学信息研究中心，通过对医院的科技产出、科技条件及学术成果和人才影响力进行综合评价后再排名，该评价结果可帮助医院管理者找出所在医院科研水平在全国的相对位置以及发展趋势，但缺乏对医院临床服务能力的综合评价。

香港艾力彼的中国医院竞争力排行榜以客观数据指标评选为主，选用数据量化的指标和高透明度的评审方式来确保排名结果的公正性和准确性。“第三方医院分层评价体系”能够有助于分级诊疗的推进。但是以运营规模、医疗技术和经济运行作为排行榜的主要维度，关注的是医院结构质量、过程质量，对包括医疗安全、医疗费用的可负担性等在内的医疗结果质量关注较少。经济运行指标中的“常住人口”和“人均GDP”选取不科学，这两个指标是医院运行以外的指标，不能客观、公正地评价医院运行。排行榜的价值取向是以医院的立场来确定评价维度，没有充分体现“以患者为中心”的评价理念。同时，香港艾力彼也是国内最早探索县级医院排名的机构，每年发布全国县级医院100强在内的多个排名，香港艾力彼县级医院排名是在全国范围内进行的，能够对全国范围内县级医院实力的了解起到参考作用，但对了解掌握县域内医疗卫生机构服务能力参考意义较弱。

医信天下的中国医院影响力排行榜是应用医学大数据技术，通过第三方评价展示医院医学水平和展示每一位医生的医术、医德、服务水平。但该排行榜在排行方法论上只解释了粗略的排行思路，过于强调学术科研成果。缺少医疗质量、医疗安全指标，专家评估存在主观性和片面性，没有医疗服务投入及产出的效率指标，没有体现“以患者为中心”，等等。

通过对以上现有医院评价体系的优劣势进行分析得出，省内县级公立医院排名，所选择的县级公立医院同处一个省内，地域、经济环境、自然环境相对封闭，受经济、自然环境影响产生的差异较小，可比性较大。因此，省内县级医院排名更具客观性，同时对了解县域医疗卫生服务能力具有实际参考意义。

省内县级医院排名更具客观性，同时对了解县域医疗卫生服务能力具有实际参考意义。

此外，医院之间的相互比较在一定程度上可以促进医院改善和提高自身质量，高于预期或者等于预期排名的医院会继续努力提升自己的医疗质量与综合实力，形成前进的动力；低于预期排名的医院可藉此进行自我反省、重新定位，通过多种举措更加努力提升医院的医疗质量和竞争力。另一方面，省内二级医院排名能够为省内基层患者就医提供指导，同时能够使政府更好地了解省内基层医院的实力分布与差距，为政府决策提供依据，降低政府管理成本，促进省内医疗资源的优化配置以及分级诊疗制度的落实。

陕西二级综合医院排名顺势而为

为了解陕西省内二级医疗机构服务能力水平及建设成效，西安交通大学第一附属医院学科建设办（以下简称“西安交大一附院学科办”）按照“紧靠医疗卫生政策、提高医疗服务质量”的要求，本着“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，开展了第一轮陕西省公立二级医院综合能力评估工作，发布了陕西省县域二级综合医院排行榜，107个县区220家医院参评（134家综合医院和86家中医医院）。

首先，为确保评估结果的科学、客观、公正，我们通过多种渠道获取数据，以确保数据的真实性。西安交大一附院学科办主任王健生教授自1998年起开始基层义诊，20年来利用周末、节假日在陕西89个县开展义诊，对陕西省基层医疗服务能力水平有充分认识与了解，同时积累了大量宝贵的基层医院基础数据。评价采纳的数据一方面来自王健生教授团队的积累，另一方面陕西省卫生行政部门、行业协会，以及省内专家通过多种渠道、多种来源对获得的公开数据进行核实与印证，增加评估结果的准确性、客观性。

其中，医院声誉相关数据由省级学会各学科主任委员、省级大型三甲医院专家和相关卫生管理部门专家投票所得；科研学术相关数据由西安交大一附院学科办工作人员通过web of science、中国科学引文数据库、中国知网等公共数据库查询所得；医疗质量数据通过省卫生健康委公开数据库、王健生教授团队积累以及各医院院长或医疗质量管理负责人等获得。评估选取的数据截至2016年12月31日。

其次，评价医疗服务能力需要一套科学、合理的评价指标体系，陕西省二级医院排行榜在参考复旦大学医院管理研究所专家主观评价模式的基础上，增加科研学术、医疗质量等客观指标，以客观数据评价为主，专家主观评价为辅。评价体系包括医院声誉、科研学术、医疗质量3个一级指标，10个二级指标。医院声誉采用专家主观评价模式，科研学术及医疗质量通过对客观数据统计分析后进行评价。主客观相结合的评价模式以及数据的客观性保障了评估结果的公平客观（表1）。

此次陕西省二级综合医院评估选取陕西省内所有二级综合医院（包括中医医院），根据条件筛选与数据获得情况，剔除床位数过少、医疗质量数据不全的医院，最终参与调研的279家二级医院中共有220家参评，参评率为78.85%（表2）。

此次陕西省二级综合医院排名，参评医院覆盖了陕西省内的绝大多数医院，全面展示了陕西省内医疗资源分布与各地区医疗服务能力水平。排名结果，一方面为基层群众提供就医选择，另一方面可以促进分级诊疗，同时可对参评医院的自身定位与后期发展思路提供参考。

以本次陕西省二级综合医院排名前10名的医院为例进行分析（表3）。首先，通过对所有参评医院及排名前10的医院3个一级指标平均得分、最高得分、最低得分的分析发现，排名前10的医院3个一级指标得分及综合得分均显著高于所有参评医院的平均值，10家医院的医院声誉得分差异较小，科研学术得分与医疗质量得分差异较大。根据各项指标的平均值反映出排名前10的医院，其影响力与声誉基本得到省内专家认可，但包括排名前10的医院在内的县域二级医院科研力量薄弱，医疗服务能力相对较弱。

其次，离散系数越小，表示离散程度越小，指标间的发展均衡程度越高。排名前10的医院其医院声誉与医疗质量指标的离散系数低于所有参评医院的离散系数，说明排名前10的医院在医院声誉与医疗质量指标间的均衡程度高于所有参评医院的平均水平；科研学术指标的离散系数高于所有参评医院的离散系数，说明排名前10的医院科研学术指标间的均衡程度低于所有参评医院的平均水平。

表1 二级医院医疗服务能力评价指标体系

表2 陕西省二级医院排行榜参评医院整体情况

再次，通过参评医院与排名前10的医院各项二级指标平均得分、最高得分、最低得分的对比分析发现，排名前10的医院医疗质量各项二级指标得分并不一定高于其他参评医院。排名前10的医院除平均住院日外，其他各项二级指标的平均值基本明显高于参评医院平均值，其原因可能是排名前10的医院收治的患者病情相对较重，并且承担更多的疑难重症的下转康复治疗，因此，平均住院日相对较长。

排名前10的医院医疗质量指标的二级指标出院人次、实际开放总床日数的离散系数明显低于所有参评医院的离散系数，说明排名前10的医院在出院人次、实际开放总床日数这两个二级指标间的均衡程度明显高于所有参评医院的平均水平；二级指标门急诊人次、出院患者手术例次、实有床位数、病床使用率、平均住院日的离散系数均与所有参评医院的离散系数差距较小，说明排名前10的医院在门急诊人次、出院患者手术例次、实有床位数、病床使用率、平均住院日的均衡程度略高于所有参评医院的平均水平。

通过对陕西省内十个市排名第一的医院各项指标得分对比，不同地区的二级医院在综合实力、医院声誉、科研学术、医疗质量等方面均有较大差异。对其所在区域、经济、人口调查发现，不同地区二级医院排名结果与所在地区的社会资源、经济、人口等密切相关。人口密度大、经济环境好的地区具有更具优势的医疗资源，医疗服务能力相对较强，而经济环境较差、人口密度小的地区其医疗资源相对薄弱。

表3 排名前10 的二级综合医院一级指标得分情况

本研究发布的陕西省二级医院排行榜，很好地弥补了这一空白，是了解区域内医疗服务能力水平与医疗资源分布的重要尝试。省内县域二级医院综合能力评估起步虽晚，但其重要性却不言而喻。通过本研究的评价指标能够充分了解陕西省内二级综合医院的综合实力及医疗服务能力现状，排名结果能够激励县域二级医院提高医疗质量，加强科研队伍的建设。排名结果是在广泛调研的基础上得到的，同时可以作为相关政府部门的决策依据，使医疗资源得到合理配置，也为分级诊疗的落实提供助力。对于参评医院，可根据评估结果及评价指标有针对性地弥补不足，制定建设方案，强长板、补短板，同时可将评价指标体系作为自身能力考核的参考。