角膜铁质异物剔除术术后临床观察

张宏宇 郑伟

(1中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院(四六一院区)眼科，吉林 长春 130000；2中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院(二○八院区)卫勤处)

角膜异物多以角磨机飞屑、电焊金属飞屑入目所占比重较大，也是眼科门诊最常见的职业性眼外伤，据统计在工厂发病率最高为17.7%〔1～3〕，多表现出不同程度的眼红、畏光、眼痛、流泪等眼部症状，并在裂隙灯显微镜下可以明确看到异物的性质、位置、深度，角膜结构较为特殊，表面没有血管盘行，在透明的同时，也降低了对外的抵抗力〔4，5〕。甚至个别铁质异物在眼内长时间停留，未及时处置或处置不当，剔除不净，极易形成炎性浸润、锈环、继发感染、甚至角膜溃疡、角膜穿孔，眼内炎等严重的不良后果，对视力及视功能影响严重。本文分析角膜铁质异物剔除术患者临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年7月至2018年中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院(四六一院区)眼科门诊就诊的角膜铁质异物剔除术患者120例，男101例(101眼)占84.2%，女19例(19眼)占15.8%，年龄49～62岁，其中初中文化程度者居多。角膜铁质异物深度人为分为三度，Ⅰ度为角膜铁质异物位于角膜基质层前，75例(75眼)占62.5%；Ⅱ度于基质层内的前1/2，29例(29眼)占24.2%；Ⅲ度位于基质层内的后1/2，甚至进入前房，16例(16眼)占13.3%。

1.2方法 通过临床症状及病史并在裂隙灯显微镜下进行全面细致检查，以提高诊断准确性，临床明确诊断为角膜铁质异物，对患者进行心理疏导，告知其角膜铁质异物剔除术是眼科常见处置，并告知患者配合，若处置不当，易导致患者发生角膜刮伤、穿通伤、感染等并发症，从而可影响其视力恢复〔6〕。通过裂隙灯显微镜可清晰准确地观察到角膜异物患者角膜的位置、大小等病变〔7〕。裂隙灯显微镜是眼科常用的检查仪器，有利于眼科手术的开展〔8〕，嘱患者端坐于裂隙灯前，不要随意运动眼球，避免在取出异物时加深角膜损伤〔9〕。然后用0.9%氯化钠注射液彻底冲洗伤眼结膜囊后，给予75%酒精棉球进行眼周皮肤消毒，20%酒精可能具有化学毒性因素〔10〕，故擦拭眼周皮肤时注意酒精不要进入眼，以免造成角膜上皮层损伤。局部患眼点取盐酸奥布卡因滴眼液(贝诺喜，日本参天制药株式会社，剂量20 ml∶80 mg，国药准字：J20100128)，每3 min 1次，共计3次，如患者麻醉效果不理想，可以给予增加1～2次麻醉剂点伤眼，患者坐于裂隙灯显微镜前，下颌固定于颌托凹槽中，表面麻醉生效后，对于角膜铁质异物较表浅者，可以给予蘸有生理盐水的湿棉签轻轻蘸出或擦出异物，对于角膜铁质异物较深者，可以使用一次性无菌注射器5 ml针头进行剔除，右手持注射器，左手固定患者眼睑，裂隙灯显微镜光束照在角膜异物上，以便观察到金属异物全貌、位置、深度，剔除时，针尖斜面远离角膜方向，从异物入口处稍扩大伤口，再沿异物边缘向中心做离心剔除，直至异物剔除干净，如果直接从异物尖端向外撬，损伤大的同时易折断异物，难以一次性取净。若已有锈环残留，继续以同样的方式进行剔除，尽可能一次性将锈环剔除干净，并尽量减少周围正常角膜组织的损伤。若异物入目进入前房，可选取异物近侧，用前房穿刺刀与虹膜平行进行前房穿刺，并于前房内注入黏弹剂，透过穿刺口将虹膜恢复器深入前房，将异物从角膜原创口顶出，术后角膜切口闭合完好，不出现房水渗出，可不予包扎(本组仅2例行前房穿刺术)，如发现房水切口处渗出、外漏者，考虑给予加压包扎。术后给予盐酸左氧氟沙星眼用凝胶(天天明，湖北远大天天明制药有限公司，剂量：5 g：0.015 g，国药准字：H20040234)涂术眼，重组牛碱性成纤维细胞生长因子(贝复舒，珠海亿胜生物制药有限公司，剂量：21 000 IU/5 ml，国药准字：S19991022)。对怀疑或者出现全身感染者可全身给予抗生素。嘱所有进入观察患者，次日复诊，观察术后患者角膜创口愈合情况，复诊时如角膜创面已恢复或无明显感染，可嘱患者待角膜刺激症状消失后，自行停止使用抗生素类眼药水。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0软件行χ2检验。

2 结 果

角膜铁质异物剔除术术后角膜透明87例(87眼)占72.5%，角膜局部混浊29例(29眼)占24.2%，铁锈残留4例(4眼)占3.3%。角膜铁质异物剔除术术后角膜恢复及异物深度在不同就诊时间存在显著差异(P<0.05)，见表1。

表1 角膜铁质异物患者就诊时间角膜异物剔除术术后及角膜恢复情况(n)

3 讨 论

角膜解剖位置特殊性决定外伤中最容易受损，国外有统计，每年约有500 000例致盲性眼外伤发生，眼外伤占发展中国家致盲眼病的第2位，近年来新加坡有统计，角膜异物占眼外伤的58.2%〔10～12〕，异物进入角膜的同时，其表面所携带的细菌、病毒等病原菌也被带入角膜甚至眼组织内。而在铁质异物剔除的过程中，难免对角膜上皮造成损伤，虽然铁质异物带菌机会较少，但部分嵌入较深的异物还是对角膜基质层产生损伤，异物取出后病原菌仍然在创面残留，铁质异物在角膜氧化后及角膜异物取出后局部组织损伤，泪膜的稳定性降低等会增加角膜感染的可能性，严重者会造成视力损伤〔13,14〕，甚至出现角膜溃疡、角膜穿孔的可能。并且异物入目后，会破坏角膜表面的整体完整性。造成角膜各层组织的缺损，异物进入前房甚至球内，角膜受伤后，上皮细胞会自行增生用于填补受损角膜区域进行修复创伤区，由纤维细胞产生胶原纤维修复，根据角膜受损情况，即使修复后，也会根据受伤后情况于角膜上留下不同程度的角膜痕迹，如角膜云翳、斑翳或白斑，通常在角膜铁质异物取出后给予二联以下抗菌消炎药，如术后给予盐酸左氧氟沙星眼用凝胶若穿透角膜或病程长且出现真菌感染可能者，给予氟康唑等抗真菌类滴眼液预防性治疗。

角膜是人体神经末梢分布最密集的器官之一，角膜上出现异物大多数患者不够重视，或抱有侥幸心理，未予及时治疗；角膜异物深度及预后与就诊时间有相关性，分析认为异物深度越浅，就诊时间越早，因为Ⅰ度、Ⅱ度位于角膜表层，三叉神经末梢丰富，以引起眼红、畏光、流泪、异物感等刺激症状明显，这类患者就诊时间早，治疗及时，预后良好，而Ⅲ度由于基质层无感觉神经分布，且刺激症状不明显，治疗不及时，铁质异物氧化，周围炎性细胞浸润，治疗后仍有部分残留角膜薄翳、斑黯、白斑，这与铁质异物损伤角膜深度、异物存留的时间、眼的清洁程度、术者的操作轻柔度及术后是否预防感染有关〔15〕，角膜铁质异物性眼外伤绝大多数是可预防或者避免的〔16～18〕。因此应加强安全及防护措施，甚至有研究〔19，20〕表明，下午受伤比例最高，所以提高工作人员对角膜铁质异物危害性的认识，具体包括(1)注重安全防护措施的教育和宣传，提高自我防护知识及自我保护意识，在工作中主动要求并佩戴防护镜和防护面具；(2)遵守生产操作流程，注重岗前培训，严格遵循执证上岗原则；(3)改善工作人员工作环境，主动为劳动者提供合格的生产设备及防护工具，减少危险产生概率；(4)加强医学健康常识的宣讲及基本知识，应积极向患者讲解，角膜异物不可忽视，若平常的环境卫生及个人习惯较差，当眼部感到不适时，甚至常用衣服擦眼或用手揉眼，会导致角膜感染并发角膜炎等症状，还可能引起视力下降，角膜溃疡，角膜穿孔，甚至失明，加强个人防护意识，工作中加戴防护眼镜等，重视安全教育，以减少角膜异物的发生。