全凭静脉麻醉与全麻复合硬膜外阻滞对肺癌术后疼痛状态的差异性研究

韩念平

巨野县人民医院麻醉科 菏泽 274900

近年流行病学研究显示，肺癌已成为威胁人类健康的重要杀手，具有发病隐蔽，转移、复发率高、肿瘤细胞耐药等特点，在恶性肿瘤中其病死率排第一位[1]。对具有手术指征的肺癌患者进行手术治疗，是目前肺癌治疗方案的重要途径，但肺癌手术的成功率常受限于患者一般状况、其他基础疾病、术中麻醉技术、手术切口、术后感染等因素，其中呼吸系统感染尤为多发[2]。

目前肺癌手术多采用全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia，TIVA)与全麻复合硬膜外阻滞(CGEA)的麻醉方式，CGEA其优势在于药物使用量少，应激较轻，苏醒时间短，术后镇痛效果更佳[3]。

本研究对比CGEA与TIVA对肺癌术后疼痛状态的差异性，以期为肺癌手术提供效果更佳的麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2018年1月就诊于我院并行手术治疗的肺癌患者91例，采用随机数字表法进行分组。确定受试对象的合格性后，将受试对象分配入相应的试验组。其中TIVA 组45例，男29例，女16例，年龄(52.37±9.16)岁；病理分型：腺癌者21例，腺鳞癌者14例，鳞癌者7例，大细胞癌者3例；CGEA组46例，男29例，女17例，年龄(55.70±11.23)岁；病理分型：腺癌者23例，腺鳞癌者13例，鳞癌者6例，大细胞癌者4例。两组患者性别、年龄、病理分型等基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，伦理号SU20151209。

1.2 纳入标准 ①经影像学确诊为周围型肺癌，且无转移灶；②病变范围5 cm以内；③TNM分期为Ⅰa～Ⅰb；④未经放化疗、靶向等治疗；⑤无开胸手术禁忌症；⑥签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①严重心、肝、肾功能不全；②传染性疾病；③患者有精神疾患无法配合手术；④对本研究中任一麻醉药物过敏。

1.4 麻醉方法 TIVA组：建立静脉通道，连接心电监护仪，监测患者心率、血压、血氧饱和度等生命体征。诱导麻醉方法：缓慢静脉注射咪达唑仑0.04～0.06 mg/Kg；舒芬太尼0.4～0.6 μg/Kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/Kg，丙泊酚1.0 mg/Kg。完成诱导麻醉后进行喉镜下气管插管，实施机械通气。维持麻醉方法：微量泵泵入顺苯磺酸阿曲库铵2 ug/(Kg·min)、丙泊酚5 mg/(Kg·h)、瑞芬太尼0.15 μg/(Kg·min)；CGEA组：诱导麻醉方法同上，选取T7～T8椎间隙为穿刺点，进行硬膜外穿刺并放置硬膜外导管，维持麻醉方法：0.5%盐酸利多卡因术中通过导管给药，每30 min给药1次，每次5 mL。

1.5 评价标准 ①术后拔管时间、苏醒时间；②术后感染状况，观察术后切口以及外周血白细胞计数、体温、呼吸系统感染症状(咳嗽、气促、咯痰等)，肺部体征(呼吸音粗、干湿性啰音等)，并通过胸部影像学检查、痰培养+药敏，判断有无肺部感染。③术后疼痛状态：选取术后5个时间节点(0、5、10、15、24 h)进行视觉模拟疼痛(VAS)评分。

2 结果

2.1 术后拔管时间、苏醒时间组间比较 CGEA组患者在拔管时间、苏醒时间方面均优于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后拔管时间、苏醒时间组间比较

2.2 术后感染状况组间比较 CGEA组感染发生率低于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 术后感染状况组间比较

2.3 VAS评分组间比较 术后5、10 h两个时间点评分CGEA组优于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.05)。0、15、24 h三个时间点评分组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 VAS评分组间比较

3 讨论

肺癌手术的术后疼痛其影响可波及全身，主要表现为呼吸动度减弱，肺通气功能降低，无力咯痰，造成呼吸道排出分泌物障碍，分泌物堵塞气道可形成肺不张以及呼吸系统感染[4]。术后疼痛与感染的发生率呈正相关，病理机制为随着麻醉效应的消失以及疼痛的出现，机体应激性释放炎症因子，导致感染发生[5]。本研究结果显示，两组患者的VAS评分术后10 h均达峰值，与研究报道[6]相符。CGEA组患者术后5、10 h两个时间节点的VAS评分显著低于TIVA组，其余时间节点两组评分差异无统计学意义，表明CGEA早期镇痛效果优于TIVA。CGEA通过胸椎硬膜外阻滞可直接对脊神经根产生作用，从而在脊髓水平对痛觉传导达到阻滞效果，脊神经后根的神经传导被阻断后，造成内脏与躯体的感觉阻断。脊神经前根的神经传导被阻断后，达到阻断运动神经传出的效果，实现手术所需的肌松程度[7]。国内学者研究报道，CGEA应用于胸外科手术，通过术后VAS评分比较，48 h的VAS评分显著优于静脉应用吗啡，其较好的镇痛效果可延续至术后72 h仍低于吗啡静脉麻醉，因此胸外科手术首选胸段CGEA麻醉方式[8]。研究显示，采用CGEA的开胸手术，术后如果未实施镇痛措施，仍会造成患者的疼痛状态，但术后镇痛干预的用药量显著低于采用TIVA麻醉方式的患者[9]。国外学者研究报道，采用CGEA麻醉方式的开胸手术患者，其术后心血管不良反应的发生率降低，其可能的机制与围手术期应激反应发生率低及镇痛时效性长有关[10]。

本研究结果显示，感染发生率CGEA组显著低于TIVA组，差异有统计学意义(P<0.01)。其主要机制为：采用TIVA的手术患者其肌松药、镇痛药、静脉麻醉药的使用剂量均高于CGEA，且术后患者拔管所需时间较长，需要增加静脉应用镇痛药，容易抑制呼吸中枢，造成肺通气功能下降，发生血氧饱和度降低，二氧化碳潴留以及呼吸系统感染。国内学者研究报道，TIVA可干扰机体免疫系统，造成淋巴细胞DNA合成障碍以及CD4+/CD8+的下降，发生免疫应答的异常[11]。采用CGEA麻醉方式的患者其麻醉药物通过硬膜外给药到达椎管内，肌松药、镇痛药、静脉麻醉药的使用量均显著少于TIVA，因此对呼吸系统的不良反应大大减少，患者肺通气功能障碍的发生率大大降低，术后可以更快地恢复自主呼吸功能，使拔管时间缩短，同时可以减少围手术期应激反应的发生率[12]。

综上所述，肺癌手术患者选择CGEA麻醉方式，可有效改善术后疼痛状态，减少并发症，值得临床推广。