动态三维超声造影评估原发性肝细胞癌射频消融后的近期疗效

张 丹,周华玲,唐潮浪

张丹,杭州市下城区中医院B超室 浙江省杭州市 310004

周华玲,嘉兴市第二医院超声诊断科 浙江省嘉兴市 314000

唐潮浪,中国人民武装警察部队浙江省总队医院卫勤处 浙江省嘉兴市 314000

核心提要：运用动态三维超声造影从三维立体空间角度实时动态反映射频消融(radiofrequency ablation,RFA)后肝细胞癌组织的微循环血流灌注状态,以评估PFA的近期疗效.

0 引言

射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是一种创伤小、起效快、安全可靠的肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)非手术治疗主要方法,目前被广泛应用于临床[1].准确有效的RFA疗效评估对于临床进一步制定治疗方案有着十分重要的意义.超声造影是一种具有高度敏感性的微血管显影技术[2],而动态三维超声造影(dynamic three-dimensional contrast-enhanced ultrasound,3DCEUS)能在短时间内完成目标组织血流灌注信息的三维数据连续采集,并通过三维重建后动态显示目标组织在三维立体空间下的血流灌注状态[3].本研究旨在探讨3DCEUS在原发性HCCRFA后近期疗效评估中的应用价值.

1 材料和方法

1.1 材料 回顾性分析2016-03/2018-11期间,在嘉兴市第二医院接受超声引导下RFA的93例原发性HCC患者,共117个肿瘤.均经穿刺活检获得病理证实.其中男性68例、女性25例;年龄31-78岁,平均年龄6.4岁±14.5岁.肿瘤最大径0.9-5.8 cm,平均3.55 cm±1.46 cm.RFA术后1 mo,所有患者均行3DCEUS检查以及增强磁共振成像(enhanced magnetic resonance imaging,CEMRI)检查.

1.2 方法 采用PHILIPS iU 22彩色超声诊断仪,配有X6-1xMATRIX三维容积探头(频率为1.0-6.0 MHz),机械指数设置为0.05-0.09.造影剂采用Sono Vue(意大利Bracco公司),按照说明书,将5 mL生理盐水注入59 mg干粉剂中,用力振荡摇匀,配备成微泡混悬液备用.首先行常规超声检查,明确肿瘤位置,大小以及邻近组织关系等情况,然后行3DCEUS检查,选取最佳透声窗,调节合适取样角度和取样框,抽取1.0-1.5 mL造影剂,经肘部浅静脉进行团注,同步计时及采集存储数据.3DCEUS划分为动脉期(0-30 s),门脉期(30-120 s),延迟期(120 s-微泡消失).

采用QLab(PHILIPS公司)专用图像处理软件分析所采集的3DCEUSDICOM数据.三维立体观察并记录RFA后肿瘤的增强形态、增强水平及增强随时间变化等参数.

CEMRI检查：使用GE 3.0T磁共振成像仪进行检查,对比剂为普美显,采集平扫、动态三期增强扫描以及注射对比剂后延迟20 min的肝胆特异期图像.5 s内注射对比剂10 mL,尾随生理盐水20 mL,分别获取动脉期(25 s)、门脉期(60 s)、平衡期(120 s)和肝胆特异期图像(20 min).将图像传输入GE后处理工作站,采用Functool软件进行分析.

CEMRI判定标准：完全消融-RFA后,肿瘤整体无增强,呈完全低密度、低信号区;消融不全-RFA后,动脉期肿瘤内局部存在高增强,并在门脉期减退.3DCEUS：完全消融-RFA后,肿瘤整体无增强,呈清晰边界的“空洞”征;消融不全-RFA后,动脉期肿瘤内存在形状各异的高增强,并在门脉期消退.以CEMRI作为RFA疗效判定“金标准”[4-7].

统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理.计量资料以mean±SD表示.计数资料以(%)表示,组间比较采用χ2检验.以P＜0.05为差异有统计学意义.

2 结果

93例原发性HCC患者,共117个肿瘤.RFA 1 mo后,CEMRI判定82.05%(96/117)的肿瘤完全消融,表现为肿瘤整体完全无增强;17.95% (21/117)的肿瘤消融不全,表现为动脉期肿瘤边缘处存在形状各异的高增强,门脉期消退.3DCEUS判定82.91%(97/117)的肿瘤完全消融,表现为造影全程肿瘤均无增强,呈边界清晰的“空洞”征;17.09%(20/117)的肿瘤消融不全,动脉期肿瘤边缘处存在新月状、结节状、环状高增强,门脉期消退(图1).

以CEMRI作为“金标准”,3DCEUS评估RFA后肿瘤残留的敏感度为90.48%(19/21)、特异度为98.96%(95/96)、准确率为97.44%(114/117)分别与CEMRI比较,差异均无统计学意义(χ2=2.100P=0.147;χ2=1.005P=0.316;χ2=3.039P=0.081).见表1.3DCEUS评估过程中发生2例假阴性,其中1例肿瘤靠近膈顶处,受肺部气体干扰显示困难,1例肿瘤体积较大,RFA区域显示不全;发生1例假阳性,动脉期肿瘤边缘存在环状高增强,门静脉期和延迟期略减退,呈稍低增强.

3 讨论

超声引导下RFA是一种非手术治疗HCC的重要方法,术后HCC残留或复发是影响其疗效的主要因素[8-10].准确有效地早期判定HCC残留复发与否,对于临床及时制定进一步治疗方案意义重大,有助于进一步提高RFA疗效.临床上常常采用影像学方法进行HCCRFA疗效评估及随访,并发挥着重要临床作用.CEMRI是目前公认的RFA疗效判定“金标准”[11-13].随着超声技术不断发展,超声造影在HCC的鉴别诊断以及疗效评估方面发挥着越来越重要的作用,并得到临床的一致肯定.

二维超声造影仅能通过二维切面对RFA后肿瘤进行观察,要想获得更为全面的肿瘤整体血流灌注信息,需要超声医师不断变换切面以获取各肿瘤断面信息,故难以避免部分切面被忽略而导致误诊漏诊.3DCEUS融合了实时二维超声造影以及三维超声成像的优点,可连续采集超声造影剂在目标组织中的整个灌注过程,并从三维立体空间角度实时动态反映目标组织的微循环血流灌注状态[14].

本研究结果中,经RFA后原发性HCC发生残留时,动脉期肿瘤边缘处存在新月状、结节状、环状高增强,门脉期消退.这与原发性HCC为富血供肿瘤,主要接受肝动脉供血的病理特点密切相关[15].同时这一病理特征可使原发性HCC在动脉期的三维空间血流灌注形态显示效果最好,立体感最明显.本研究结果中,以CEMRI作为RFA疗效判定“金标准”时,3DCEUS评估RFA后肿瘤残留的敏感度为90.48%、特异度为98.96%、准确率为97.44%分别与CEMRI比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).提示3DCEUS在评估原发性HCCRFA近期疗效方面具有较高的临床应用价值,与CEMRI判定结果比较具有高度一致性,可作为一种RFA疗效监测的有效方法.3DCEUS与CEMRI相比较,还存在以下优点：可从三维立体空间角度动态反映整个肿瘤内部及边缘的微循环血流灌注状态,所获得的三维图像更为形象直观;操作过程简便,无辐射,无肝肾功能损伤.本研究结果中,3DCEUS评估过程中发生2例假阴性,其中1例肿瘤靠近膈顶处,受肺部气体干扰显示困难,1例肿瘤体积较大,RFA区域显示不全.提示3DCEUS在上述情况下存在一定局限性,此时更适合采用CEMRI进行评估.本研究结果中,3DCEUS评估过程中发生1例假阳性,动脉期肿瘤边缘存在环状高增强,门静脉期和延迟期略减退,呈稍低增强,后经CEMRI判定为炎症反应带,并最终经病理证实.RFA后,肿瘤边缘可出现炎症充血反应,常可在1 mo内消退,但部分病例可持续较长一段时间,在超声造影下呈现出动脉期高增强,门脉期或延迟期消退[16-18].因这与一些恶性肿瘤的增强模式颇为相似而容易导致误诊[19-21].此时如若临床高度怀疑肿瘤残留时,应对增强区行穿刺活检以明确诊断,避免误诊漏诊.

表1 动态三维超声造影判定疗效

图1 动态三维超声造影及增强磁共振成像对残留肿瘤成像.A：三维超声造影显示动脉期病灶残留组织呈高增强;B：增强磁共振成像显示动脉期病灶边缘存在高增强区.

总之,3DCEUS能动态直观显示RFA后原发性HCC残留组织的三维空间血流灌注状态,从而准确评估原发性HCCRFA后的近期疗效,具有较高临床应用价值.

文章亮点

实验背景

射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是一种非手术治疗肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的重要方法.术后准确的疗效评估有助于指导临床及时制定治疗方案,从而提高治疗效果.

实验动机

运用动态三维超声造影(dynamic three-dimensional contrast-enhanced ultrasound,3DCEUS)显示RFA后原发性HCC在三维立体空间下的血流灌注状态,以期为临床评估术后病灶残留提供一种全新的影像学方法.

实验目标

本篇论文研究的主要目标是运用3DCEUS评估原发性HCCRFA的近期疗效并探讨其临床价值.结果表明3DCEUS能直观显示残留组织的三维空间血流灌注状态,从而准确评估RFA疗效,具有较高临床应用价值.

实验方法

本篇论文采用3DCEUS评估RFA疗效.3DCEUS能动态显示HCC组织在三维立体空间下的血流灌注状态.

实验结果

本篇论文研究达到了实验目标,研究结果显示3DCEUS评估RFA后肿瘤残留的敏感度为90.48%、特异度为98.96%、准确率为97.44%,分别与增强磁共振成像(enhanced magnetic resonance imaging,CEMRI)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).本研究结果说明3DCEUS能准确评估原发性HCCRFA的近期疗效,具有较高临床应用价值.

实验结论

本研究发现3DCEUS可用于评估原发性HCCRFA的近期疗效.3DCEUS通过反映病灶组织的血流灌注状态,为临床评估RFA疗效提供一种全新有效的影像学方法.3DCEUS能实时动态反映HCC组织在三维空间中的血流灌注,从而准确判定RFA后HCC组织的残留状态.

展望前景

造成误判的原因有：肿瘤靠近膈顶处,受肺部气体干扰;肿瘤体积较大,RFA区域显示不全;术后肿瘤周围的炎性充血等.本研究未来研究的方向是3DCEUS在肿瘤治疗领域中的临床应用.本研究未来研究的最佳方法是3DCEUS联合肿瘤指标评估RFA疗效.