加长PFNA钉联合钢丝捆扎对股骨转子下骨折复位和转归的效果探讨

任冬 李伟 李雷

(成都市第六人民医院 四川 成都 610051)

股骨近端股骨转子下骨折主要发生在低能量损伤的老年人群和高能量损伤的壮年人群中，髓内钉已成为主流的治疗选择[1]。以往的主流观点认为钢丝捆扎骨折断端会影响血供导致骨折不愈合。在非骨折模型中的动物研究已经证明，在使用钢丝捆扎后，骨折区域的血供被保留[2]。自2013年1月-2015年6月，我院对36例股骨转子下骨折患者使用加长PFNA钉进行治疗，目的是：（1）探求钢丝捆扎对治疗股骨转子下骨折复位及愈合的影响；（2）总结加长PFNA治疗股骨转子下骨折的方法和疗效。

1.纳入标准和排除标准

纳入标准：(1)经过X线片、三维CT重建检查明确诊断并均为各种外伤原因导致的股骨转子下骨折；(2)骨折明显移位，骨折断端无骨性接触；(3)伴有其他内科基础疾病能通过药物控制到正常者如高血压病、糖尿病；（4）既往无髋关节手术史；（5）临床及手术资料完整。排除标准：(1)病理性骨折；(2)股骨多节段骨折；(3)存在精神障碍者。

2.资料与方法

选取2013年1月-2015年6月股骨转子下骨折患者36例纳入本研究。所有病人均使用加长PFNA钉内固定治疗，按照骨折复位、手术方式分为闭合复位组（A组）、切开复位组（B组）、切开复位并加用钢丝捆绑组（C组）。其中A组病人14例，男8例 ，女6例，平均(52.4±16.6)岁，按照Russell-Taylor 分型，ⅠA型5例，ⅠB型3例，ⅡA型4例，ⅡB型2例。B组病人10例，男6例 ，女4例，平均(49.3±14.0)岁，ⅠA型3例，ⅠB型 3例，ⅡA型3例，ⅡB型1例。C组病人12例（33.33%）男7例，女5例，平均(51.3±16.9)岁ⅠA 型4例，ⅠB型3例，ⅡA型4例，ⅡB型1例。所有患者均于受伤后1～6d内接受手术 。

三组患者术前一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），所有手术均由三位高年资医生主刀完成。

2.1 治疗方法

A组：患肢仰卧位置于牵引床，对患肢行外旋牵引和内旋复位，复位满意后于大转子顶点将髓腔导针置入，扩髓后置入髓内钉，在C型臂机辅助下将主钉插入股骨颈中下1/3处，以合适力度锤击刀片并压缩其处于锁定状态；植入远端锁钉，最后拧紧近端髓内钉尾帽。

B组：于股骨转子下骨折处小切口切开复位骨折，再进行A组置钉步骤，不使用钢丝捆扎。

表 各组围手术期指标比较

C组：于股骨转子下骨折处小切口切开复位骨折，使用钢丝捆扎后，再进行A组置钉步骤。

2.2 观察指标

（1）记录患者围手术期临床指标值：手术出血量，术后骨折复位情况，术后骨折愈合情况，术后髋关节功能，术后并发症，再手术发生率。

（2）手术出血：术中失血量 =术中吸引器瓶液体量+纱布增加净重-术中冲洗液量。

（3）术后骨折复位情况：患髋术后正侧位x线片上测量，取最大骨皮质位移以mm计量。

（4）术后骨折愈合情况依据术后复查X线片发现骨皮质连续，骨痂生长好为标准。

（5）术后髋关节功能采用Haris髋关节功能评分量表进行髋关节功能改善情况评价 优 ＞90分 ；良，80～89分；可，7O～79分；差，＜70分。

（6）术后并发症包括螺钉松动、螺钉移位、螺钉复位丢失、螺钉断裂及髋内翻等。再次手术率为发生并发症后再次行翻修手术。

2.3 统计学分析

应用SPSS18.0统计学软件进行分析。三组间对比对所有计量资料（年龄，手术出血量，骨折复位情况，骨折愈合时间，术后Haris髋关节功能评分）采用单因素方差分析，计数资料（性别，骨折分型，并发症发生率，再次手术率）比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

3.结果

3.1 一般结果

36例病人均获得随访，随访率100%，其中A组14例，随访时间16～34个月，平均22.9个月。B组10例，随访时间16～36个月，平均24.3个月。C组12例，随访时间16～26个月，平均21个月。

3.2 围手术期指标和术后并发症发生率比较

闭合复位微创置钉手术出血量最小（P＜0.05），为其余两组出血量一半，骨愈合时间和切开复位钢丝捆绑组相当。从影像学比较使用钢丝捆扎比不使用钢丝能够取得更好复位，并且并发症明显减少（P＜0.05），钢丝捆绑组出现了1例由于使用钢丝引导器没有贴骨表面进行导致股动脉损伤，为股动脉壁轻微划破出血，术中予以修补，预后良好，此组没有出现再次手术病例。在不能闭合复位需要切开但未行钢丝捆扎的病例，并发症发生率相比其他两组高（P＜0.05），主要并发症为骨愈合时间延长、术后复位丢失、髋内翻，由此出现2例再次手术重新复位钢丝捆绑并取髂骨植骨，最终骨折愈合。闭合复位组出现1例髋内翻，由于髓内钉进针点偏内导致，再次手术调整进针点后完成较好复位。三组在最终恢复到行走后功能评分无统计学差异（P＞0.05）。

4.讨论

4.1 钢丝捆扎对治疗股骨转子下骨折复位及愈合的影响

本研究显示，股骨转子下骨折的解剖复位是获得成功的关键。 用钢丝捆绑先复位骨折后再使用髓内钉置钉治疗骨折，术后骨折的移位和成角较小，骨折复位质量较好。 如果不能闭合复位微创穿钉，切开复位而不使用钢丝捆扎的手术风险较闭合复位增加了一倍。

有报告称，切开复位的病例大约占7%到40%[1]，可能表示更加高能量损伤后骨折变得更加粉碎和不稳定。 闭合复位的优势是不破坏骨膜血运，但由于股骨强大的肌肉牵拉力和受伤的暴力导致闭合复位达到解剖复位几乎是不可能的。 关于钢丝捆绑使用的弊端传统理论认为它损害了骨膜的血运导致骨折延迟愈合、不愈合[3]。最近的尸体解剖已经发现，钢丝捆扎后的股骨周围的尚存的软组织和骨膜血供保护得很好并没有减少[2]。本次研究结果也支持这样的理论研究，使用钢丝捆扎复位骨折的病例骨愈合时间和闭合复位相当，并没有出现骨不愈合骨延迟愈合，而没有使用环扎钢丝切开复位，则出现并发症并导致二次手术的比例为20%。这表明，传统的认为为了对软组织和骨膜血运的起到的保护作用而不使用钢丝捆扎并没有超过使用钢丝捆扎后的效果。使用钢丝复位有助于促进骨折块的更多接触，并增加整体结构稳定性，增加植入物的负荷分担能力[4]。解剖复位有助于保持骨膜内三分之二的血运循环，这提供了骨折区周围的大部分血液供应[5]。

4.2 本研究的优势与不足

本研究的优势：（1）依据复位和手术方式的细微变化分三组进行对比；（2）量化了骨折复位的效果；（3）均获得完整随访。

本研究的不足：（1）手术由经验丰富三位医生主刀，对手术效果可能造成偏倚；（2）对骨折复位测量标准单一，缺乏旋转、成角、短缩的评估。增加复查CT重建有助于进一步探索；（3）样本量小，期待多中心大样本研究。

综上，转子下骨折可以首选单独用闭合复位治疗，但闭合复位失败需要切开复位，可以小切口加用钢丝捆绑帮助复位可以减少骨折复位丢失发生率。 本研究的结果提示，术中加用钢丝捆绑来复位骨折获得优势大于风险。 因此，如果股骨转子下骨折不能闭合复位至满意效果，应切开复位。如果骨折区域被打开、骨折模式允许，则应使用钢丝捆绑。