颗粒肋软骨游离移植隆鼻术后的组织学检测

李洁 杨晓宁 梁雪冰 李芯 王春虎 王克明 马继光

肋软骨来源丰富、组织硬度高，已广泛应用于鼻整形。自体肋软骨块状鼻背移植，因移植物吸收、卷曲和显形等导致修复率较高[1]。因此，将肋软骨制备成颗粒软骨，并包裹筋膜（颞深筋膜或腹直肌筋膜）或其他材料用于隆鼻的也屡见报道[2-5]。

对Surgicel包裹的软骨颗粒行组织学检测发现有纤维化和淋巴细胞浸润[2]，提示有异物反应，可能是Surgicel包裹的软骨颗粒移植后吸收率高的原因[6]。自体筋膜包裹的软骨颗粒可见典型的软骨陷窝样结构、软骨再生能力良好[2]。我们在以颗粒肋软骨游离移植隆鼻术时，并未包裹筋膜或其他材料。本研究研究颗粒软骨移植后的体内转归，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共纳入本科行颗粒肋软骨游离移植隆鼻术患者 62例。其中，女性58例（93.5%），男性 4例（6.5%）；年龄 18～42 岁（平均年龄 28.3 岁）。 初次隆鼻者49例，假体隆鼻或注射隆鼻术后修复者13例。

1.2 手术方法

1.2.1 肋软骨采取

所有患者均行气管插管全麻。常规取右侧第7肋软骨，截取长度为2.5～4 cm，并采取适量肋软骨膜备用[7－8]。

1.2.2 肋软骨移植物的制备

获取的肋软骨沿长轴纵行剖开，将部分髓质制备成宽约1 mm的软骨条4～6根，其长度略高于鼻小柱的高度，用以延长鼻小柱、增加鼻尖凸出度。将剩余软骨部分制备为0.3～0.5 mm的颗粒软骨（鼻背皮肤较薄的患者，应将软骨颗粒制备得更加细小）。去除1 mL注射器的前端，将制备的颗粒肋软骨装入注射器内，排出空气并压实备用[7-8]。

1.2.3 植入肋软骨移植物

取单侧鼻翼缘切口，闭合入路。术中剥离腔隙不可过大，剥离完成后，将颗粒软骨均匀注射至鼻背腔隙中，并将预留的软骨条植入鼻小柱腔隙内。术后以热塑鼻夹板外固定7 d[7-8]。

1.2.4 术后随访

术后第5天及第7天来院复查，必要时可对鼻部形态进行调整。术后3个月、6个月及12个月时来院随访并拍摄标准化照片。随访时统计患者满意度及术后并发症情况。

1.2.5 修复手术

修复手术均于初次手术6个月后进行。修复原因：过矫、移植物移位、移植物显形等。局麻原手术切口进入并行分离。对于过矫病例，适当刮除部分软骨颗粒；移植物显形患者，以骨锉打磨凸起的软骨部分；移植物移位患者，分离并取出移位的肋软骨颗粒。

1.3 组织学检测

将修复术中取出的肋软骨颗粒置于10%中性福尔马林溶液中固定，脱水、石蜡包埋，切片（厚度为3 μm），行 HE 染色、甲苯胺蓝染色、番红 O 染色[9]。

2 结果

本组患者术后随访3～21个月。术后患者满意率为81%。术后无气胸、血气胸等严重并发症，无鼻腔通气功能障碍、嗅觉障碍等并发症。二次修复9例：过矫、移植物显形各3例，移植物移位2例，鼻背偏斜1例。术中采集的颗粒肋软骨呈瓷白色软骨样外观，组织学检测可见典型的软骨陷窝结构，有丰富的胞外基质沉积。

3 典型病例

病例1，女性患者，23岁，全麻下行颗粒肋软骨游离移植隆鼻术。术后自觉鼻根部过高，要求矫正。于初次手术后10个月行修复手术，取出部分颗粒肋软骨。将取出的肋软骨行组织学检测，可见典型的软骨陷窝样结构，有丰富的胞外基质沉积（图1）。

病例2，女性患者，28岁，假体隆鼻术后，于全麻下行假体取出+颗粒肋软骨游离移植隆鼻术。术后自觉移植物移位，要求予以矫正。13个月后给予修复手术，取出移位的颗粒肋软骨。组织学检测可见典型的软骨陷窝样结构，有丰富的胞外基质沉积（图2）。

图1 病例1颗粒肋软骨的组织学观察（标尺=100 μm）Fig.1 Histological observation of diced cartilage grafts in case 1(Scale=100 μm)

A：HE染色可见典型的软骨陷窝样结构；B：番红O染色提示胞外基质含量丰富；C：甲苯胺蓝染色提示胞外基质含量丰富A：HE staining showed cartilage lacuna structure;B：Saffron O staining showed abundant extracellular matrix accumulation;C：Toluidine blue staining showed abundant extracellular matrix accumulation

4 讨论

自体肋软骨组织量大、力学强度高、无免疫排斥反应、感染率低，是理想的鼻整形材料。然而，由自体肋软骨制备的块状鼻背移植物隆鼻术后修复率较高，其原因主要是移植物轮廓显现和卷曲变形。Varadharajad等[10]认为，肋软骨作为鼻背移植物发生卷曲的概率可达5.2%。有研究尝试改进肋软骨的雕刻、固定等方法来避免移植物发生卷曲[11-12]；也有报道将肋软骨颗粒化后包裹自体组织或医用材料，作为鼻背移植物进行隆鼻，以避免移植物卷曲。

Erol[4]将肋软骨颗粒以Surgicel（一种可吸收止血纱布）包裹，用作鼻背移植物进行隆鼻。此后，Daniel等[2]以颞筋膜包裹颗粒肋软骨；Baser等[13]用阔筋膜包裹颗粒肋软骨。为了避免额外的切口，Cerkes等[3]采用腹直肌筋膜包裹颗粒肋软骨。此外，也有研究使用不同的材料与颗粒肋软骨相混合来作为鼻背移植物。如Tasman等[14]将颗粒肋软骨和纤维蛋白胶混合；Hanci等[15]将颗粒肋软骨与透明质酸凝胶和血液的混合物作为鼻背移植物。

对Surgicel包裹的软骨颗粒行组织学检测，发现有纤维化和淋巴细胞浸润[2]，提示有异物反应，这可能是Surgicel包裹的软骨颗粒移植后吸收率高的原因[6]。筋膜包裹的软骨颗粒则无上述问题，术后组织学检测可见典型的软骨陷窝样结构、软骨再生能力良好[2]。Lin等[16]的个案报道显示未包裹任何组织或材料的肋软骨颗粒在体内存活良好。此外，相关的动物实验实验也显示了类似的结果[17-18]。

本组患者术中未使用筋膜或其他材料来包裹颗粒肋软骨。术后无气胸、血气胸等严重并发症，无鼻腔通气功能障碍、嗅觉障碍等并发症。行二次修复手术者9例。采集的肋软骨颗粒呈典型的瓷白色软骨样外观；HE染色可见典型的软骨陷窝样结构；番红O染色和甲苯胺蓝染色提示颗粒肋软骨的胞外基质含量丰富。说明颗粒肋软骨在体内存活良好，并保持原有的组织结构。