超声引导髂筋膜间隙阻滞在小儿发育性髋脱位手术中的应用*

胡柏龙， 周海燕， 庄勇， 钟毅， 蒋柯， 史静， 邹小华△

贵州医科大学附属医院 1麻醉科， 2临床医学研究中心， 3骨科(贵州贵阳 550004)

小儿发育性髋脱位(development dislocation of the hip，DDH)是我国常见的小儿先天性疾病，一般需要手术切开复位治疗，该类手术刺激强，创伤大，术后疼痛剧烈[1]。完善的围术期镇痛可加速患儿术后康复，减轻疼痛，提高舒适度和缩短住院时间[2]。髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block，FICB)是常用的下肢外周神经阻滞方法，不仅可为成人及小儿髋部手术提供良好的术后镇痛，还能减少术中麻醉药物用量、减少阿片类药物用量、加快患者快速康复[3-4]。但传统的FICB都是在依靠解剖定位盲探下操作，容易把药物误注射到血管或髂筋膜间隙以外，导致并发症发生或阻滞不全[5]。近年来随着超声在麻醉领域的广泛应用，神经阻滞又重新回到麻醉的历史舞台，并且提升到一个新的高度。超声引导下的神经阻滞不仅可以提高阻滞的精准性，还能减少相关并发症、延长阻滞时间、减少局部麻醉药的用量[6]。研究显示超声引导成人FICB阻滞成功率高，效果明确，并发症少[7-8]，但目前有关超声引导下FICB用于小儿DDH术的研究甚少，因此本研究旨在评价超声引导下FICB在小儿DDH术中应用的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会通过，所有患儿家属均签署知情同意书。选择我院2016年12月至2017年12月间DDH患儿40例，美国麻醉医师学会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄1～7岁，首次行单侧DDH切开复位内固定术，手术时间≤3 h。排除标准：术前有心血管、呼吸系统及肝肾疾病；严重肥胖(BMI≥35 kg/m2)；局麻药过敏史；凝血功能异常；穿刺部位有解剖变异或局部感染；神经肌肉系统疾病患儿。通过计算机随机分组，将患儿随机分为两组：超声引导神经阻滞组(F组，n=20)和对照组(C组，n=20)。两组患儿年龄、性别、体重比较均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数年龄(岁)性别(例)男女体重(kg)F组203.3±1.541614.6±5.4C组203.6±1.731716.1±5.8

1.2 麻醉诱导方法 患儿术前禁饮2 h，禁食6 h。患儿入室后常规监测心电图、脉搏氧饱和度、无创血压，开放外周静脉，麻醉诱导予咪达唑仑0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，待肌松药起效后后行气管插管。设置呼吸参数(潮气量8 mL/kg，呼吸频率12～20次/min)维持呼气末CO2分压(PETCO2)在35～45 mmHg。全麻诱导后手术开始前30 min，行超声引导下髂筋膜间隙阻滞。患儿取仰卧位，使用华声超声仪(深圳华声医疗技术股份有限公司，型号：指南针)，6～13 MHz线型超声探头，在患侧下肢平行腹股沟韧带放置超声探头，扫查该区域并找到股动静脉、股神经及髂腰肌，通过超声定位识别髂筋膜间隙。穿刺点常规消毒，超声探头套上无菌保护套，采用10 mL注射针头平面内进针法，当针尖穿过髂筋膜后，回抽无血无气后，F组给予0.2%罗哌卡因1 mL/kg，C组给予等量生理盐水，两组总量均不超过30 mL(图1、2)。两组操作均由同一名熟练掌握超声引导神经阻滞技术的主治医师完成，且该主治医师对此项研究不知情。操作结束15 min后开始手术，术中吸入1～1.5 MAC的七氟烷维持麻醉。若术中心率(HR)或平均动脉压(MAP)超过基础值20%时追加芬太尼1 μg/kg。若HR或MAP若低于基础值20%时,适当减浅麻醉，必要时给予阿托品0.01 mg/kg或麻黄碱0.1 mg/kg，术毕送至麻醉恢复室继续观察。两组患儿术后均行芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)：负荷剂量芬太尼0.5 μg/kg，背景剂量0.3 μg/(kg·h)，按压量0.1 μg/kg，锁定时间15 min。

图1 髂筋膜间隙周围解剖

1.3 观察指标 分别记录患儿手术切皮前(T1)、切皮时(T2)、切皮后5 min(T3)、股骨粗隆下截骨时(T4)、术毕(T5)的HR、MAP，术中及恢复室内芬太尼用量；术后24、48 h自控镇痛泵(PCA)按压次数；术后1、4、24和48 h疼痛行为学评分(FLACC)[9]及术后24 h患儿父母的满意度(1分，非常不满；2分，不满意；3分，一般；4分，满意；5分，非常满意)；记录两组有无神经损伤、局麻药毒性反应、恶心呕吐等不良反应发生情况。

图2髂筋膜间隙阻滞穿刺过程

2 结果

2.1 两组手术时间和出血量比较 两组患儿手术时间、出血量比较均差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别例数手术时间(min)出血量(mL)F组20140.6±18.5300.5±78.7C组20145.1±19.8320.5±85.2

2.2 两组术中血流动力学情况比较 T2、T3、T4及T5时刻点F组HR、MAP均比C组低(P<0.05)，见表3。

例数T1T2T3T4T5HR(次/min) F组2091.5±5.494.7±6.7∗95.5±7.5∗101.8±5.3∗△100.6±4.8∗△ C组2093.7±6.6114.3±7.6△115.3±6.9△121.8±7.5△118.8±6.6△MAP(mmHg) F组2059.7±3.660.3±3.8∗59.3±4.4∗63.1±5.3∗△62.5±4.2∗△ C组2058.1±4.370.3±5.7△69.1±4.5△74.4±6.7△72.7±5.4△

*与C组比较P<0.05;△与T1比较P<0.05

2.3 两组芬太尼用量及PCA泵按压情况比较 F组术中及恢复室芬太尼用量均显著低于C组(P<0.05)，术后PCA泵按压次数，F组同样明显低于C组(P<0.05)，见表4。

2.4 两组疼痛行为学评分比较 F组术后1、4、24 h疼痛学行为评分均低于C组(P<0.05)，见表5。

组别例数芬太尼用量(μg)术后PCA泵按压次数术中恢复室<24 h 24～48 hF组2070.5±14.3∗10.5±4.5∗2.5±0.4∗1.5±0.3∗C组20120.6±26.320.6±8.46.1±1.94.7±0.9

*与C组比较P<0.05

组别例数1 h4 h24 h48 hF组203.5±0.3∗3.0±0.2∗2.1±0.4∗1.8±0.4C组206.7±1.35.7±0.84.5±0.91.9±0.3

*与C组比较P<0.05

2.5 两组不良情况及家属满意度比较 F组患儿家属满意度高于C组(P<0.05)。C组有5例患儿发生了恶心呕吐，发生率高于F组(P<0.05)。C组有2例发生了尿潴留，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿均无神经损伤、呼吸抑制、神经损伤、局麻药中毒等并发症发生。见表6。

表6 两组患儿家长满意度及并发症比较 例(%)

*与C组比较P<0.05

3 讨论

小儿DDH手术刺激强，创伤大，术后疼痛剧烈，如单纯使用阿片类药物镇痛，其需求量可能会偏大，相应地会导致恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反应增多，因此完善的围术期镇痛对于该类患儿快速康复显得尤为重要。髂筋膜间隙是个潜在腔隙，其前方是髂筋膜，后方为髂腰肌，内侧为股神经及股动静脉，将局麻药注射入此腔隙，可同时阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经[10-11]。DDH手术涉及区域为股神经、股外侧皮神经、闭孔神经所支配，因此理论上髂筋膜间隙阻滞能够为此类手术提供有效的镇痛。2011年，Miller[12]首次报道了3例小儿采用长轴平面内进针法，在超声引导下进行FICB，结果显示其可以提供良好的术后镇痛，且操作简单。本研究结果显示，F组术后24 h内FLACC评分均显著低于C组，且术中及恢复室芬太尼用量也明显少于C组，术后PCA泵按压次数均明显减少，提示行髂筋膜间隙阻滞后，能够为该类患儿提供充分镇痛，降低FLACC评分，减少PCA泵按压次数。

此外，在本研究中，F组术中心率、血压均较平稳，术后恶心呕吐发生率更少，家属满意度更高，说明小儿髂筋膜间隙阻滞后能够有效阻滞上述3支神经，这与Neubrand等[13]的结果相似。由于神经阻滞阻断了手术伤害性刺激的传导，抑制了手术创伤引起的体内应激反应，术中的血流动力学更为平稳，减少大剂量阿片类药物引起的心血管和呼吸系统不良反应，从而提高了麻醉的安全性和舒适性[14]。

本研究显示F组术后24 h内患儿FLACC评分明显低于C组，但48 h时两组患儿FLACC评分并无显著性差异，这可能与闭孔神经阻滞效果先消失有关。研究显示髂筋膜间隙阻滞对闭孔神经阻滞效果略差于股神经及股外侧皮神经，导致随着时间的延长，闭孔神经阻滞效果会最先消失[15]。而连续髂筋膜间隙置管技术则可延长阻滞时效[16-17]，但其在DDH手术中的应用仍需进一步研究。传统的FICB阻滞由于是盲探操作，常导致阻滞不全、并发症增多，而近年来随着可视化技术的发展，超声引导下FICB阻滞由于能够准确辨认髂筋膜，并可对阻滞过程实时动态监测，提高定位准确性，阻滞效果更好，因此髂筋膜间隙阻滞复合全麻特别适用于DDH手术[7-8]。尽管有研究[18]报道，FICB用于成人髋部手术时，镇痛效果不完全，原因是局麻药在髂筋膜间隙内不能沿潜在间隙向近心端充分扩散。然而在小儿行FICB时，国内外学者[12,19]均发现小儿FICB对于股神经、闭孔神经和股外侧皮神经阻滞的成功率高达90%以上，用于髋部手术镇痛时效果确切，能够明显降低围术期阿片类药物用量及疼痛行为学评分，这与本研究结果一致。笔者认为，小儿行FICB时镇痛效果较成人确切，原因可能是因为小儿神经纤维细、髓鞘及结缔组织隔膜薄、郎飞氏节间距短，局麻药起效更迅速、扩散更广泛从而使神经阻滞更充分[19]，这也说明FICB用于小儿DDH手术能够提高良好镇痛，且操作简单易学、并发症少，在临床上值得推广。

综上所述，超声引导下FICB复合全身麻醉用于小儿DDH手术具有操作简单、镇痛完善、并发症少等优点，值得推广应用。本研究为前瞻性随机对照试验，但研究样本量偏少，每组仅20例，因此未来仍需大样本随机对照试验进一步证实髂筋膜间隙阻滞用于DDH的优越性。