乙型肝炎肝硬化并发原发性肝癌相关危险因素Meta分析

陈曦阳光 吴君

最新统计，每年全球新患肝癌人数为74.8万人，因肝癌死亡者高达69.6万人，全球新发肝癌病例有50%发生在中国。卫生部统计，我国肝癌死亡率在各种癌症死亡率中位居第二。而临床研究发现，肝炎后肝硬化(cirrhosis)是肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)发生的危险因素，在我国主要以乙型肝炎病毒(HBV)感染为主，调查发现约有80%的HCC都由乙型肝炎肝硬化(hepatitic cirrhosis，HC)发展而来。目前，国内外对乙型肝炎肝硬化并发HCC危险因素的研究报道甚少。所以，如能明确潜在的HCC危险因素，对早期预防HCC，改善患者生存质量有着重要意义[1-2]。因此，本研究对过去十几年来发表的乙肝型肝炎硬化合并原发性肝癌危险因素的相关研究进行荟萃分析，探讨乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌的相关危险因素，为其预防和控制提供依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

(一)文献纳入标准 (1)2005至2018年国内外发表的独立的按乙型肝炎肝硬化有无合并肝癌分为病例组和对照组进行暴露因素比较的回顾性研究，研究对象为中国的乙型肝炎肝硬化人群，样本量不限。病例组诊断标准：必须是以HC为病例，且经过实验室检查及影像学检查明确为HCC，对照组诊断标准：以HC为病例，且经过实验室检查及影像学检查明确排除HCC，暴露因素为所有与原发性肝癌相关的因素。(2)研究目的及设计方案相同或相似。(3)各文献研究必须提供原始数据、影响因素的OR值及各自的95%CI。(4)必须能检索到全文。针对纳入Meta分析的文献，当同一作者或课题组的多篇文献之间有关联，只纳入信息量最大、最具代表性的文献。(5)纳入文献语种限制为中文或英文。

(二)文献排除标准 (1)重复发表、属于横断面研究的文献、综述、无原发性肝癌相关因素的且无法通过计算获得OR值的文献；(2)动物实验。

二、文献检索策略

采用主题词与关键词相结合的方法，以 “Hepatitic cirrhosis”“Hepatocellular carcinoma”“Primary liver cancer”“Risk factors”“Case-control study”为检索词检索PubMed、EBSCO、Highwire、Web of Science(2005.01-2018.07)数据库；以“乙肝”“肝硬化”“原发性肝癌”“危险因素”“病例对照研究”“分析”为检索词，检索中国知网、万方、维普数据库。考虑到乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌影响因素的研究较少，且较早研究的数据完整性、代表性会偏差，因此，将中英文数据库检索时间均限定为2005年1月至2018年7月。

三、文献质量评价

对所纳入的文献采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行3方面的评价：①研究人群选择；②组间可比性；③暴露和结果的确定性。采用星级系统半量化原则，满分9颗星。

四、发表偏倚的量化及敏感性分析

广西对东盟出口贸易对跨境人民币结算的扰动也是立即做出正向响应，第2期左右达到最大（2.0左右）。第3期之后，广西对东盟出口贸易对跨境人民币结算扰动的响应有所下降，第6期左右响应为0。在第6期后，广西对东盟出口贸易对跨境人民币结算扰动的响应缓慢增加，且为正向。说明跨境人民币贸易业务发展可以促进广西对东盟贸易出口增长。

采用漏斗图(文献≥5篇)及Egger’s线性回归法来估计发表偏倚程度。Egger’s法对偏倚的检测统计量为α对应的t值和P值，判断是否存在发表偏倚。如果截距α对应的P<0.1，或95%CI不包含0，则提示有发表偏倚。通过随机效应模型和固定效应模型结果的比较进行敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性。

五、质量控制

在文献检索、筛选、资料提取和数据分析阶段，由2名研究人员采用统一标准独立进行，并将结果进行核对，出现分歧或不一致时通过讨论或由第三位研究人员协助解决。

六、统计学分析

阅读文献，按Meta分析要求整理数据，采用Excel 2007软件建立数据库并进行核对，不同类型的数据进行转化。应用Stata 14.0软件对资料进行异质性检验及合并分析。检验资料异质性的统计量有I2及P值，若P<0.05，I2≥50%判断有明显的异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；若P>0.05，I2<50%判断研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析，计算并合并OR值及其95%CI,绘制森林图。

结 果

一、 文献的基本情况

通过文献检索，初检出文献共109篇，其中中文文献77篇，英文文献32篇。按照文献纳入和排除标准，经筛选最终纳入分析的文献共12篇[1-12]，其中中文文献11篇，英文文献1篇；纳入人群总数2 313例，病例组1 171例，对照组1 142例。纳入研究为基于乙型肝炎肝硬化人群的病例对照研究。纳入文献基本情况见表1。

表1 乙型肝炎肝硬化和原发性肝癌的病例-对照研究

二、纳入文献质量评价所有文献运用NOS量表进行评分(表2)。

二、 主要危险因素的Meta分析

应用Stata14.0软件进行异质性检验，性别、糖尿病病史、不良饮食习惯、未经抗病毒治疗、HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBe阳性的检验结果显示，P>0.05,提示文献同质，因此采用固定效应模型进行分析。饮酒史、吸烟史、肝癌家族史、HBV DNA含量的异质性结果显示，P<0.001,提示文献不同质，故采用随机效应模型进行合并(表3)。

Meta分析结果，纳入的12篇文献，根据二分类变量进行统计，将危险因素分为11类，通过表3可以看出饮酒史、吸烟史、肝癌家族史以及HBV DNA水平4种暴露因素在各研究之间存在较大异质性(I2>50%)，因此采用随机效应模型，其他7类变量(I2<50%)采用固定效应模型。经Stata14.0软件数据统计，各组间合并效应量OR值(95%CI)均不包含1，假设检验P<0.05，Meta分析结果有统计学意义。以糖尿病病史、未行抗病毒治疗两个因素为例(图1，2)。

表2 运用NOS量表进行文献质量评价

注：NOS量表对文献质量评价采取星级系统半量化原则，满分9颗星。1.病例确定是否恰当；2.病例代表性；3.对照选择；4.对照确定；5.设计和统计分析考虑病例和对照的可比性(混杂因素控制)；6.暴露因素确定；7.采取相同方法确定病例组和对照组的暴露因素；8.无应答率

表3 乙型肝炎肝硬化并发原发性肝癌的异质性检验及Meta分析

图1 糖尿病病史与乙肝肝硬化合并原发性肝癌相关性的森林图

图2 未行抗病毒治疗与乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌相关性的森林图

四、发表偏倚

性别、饮酒史、吸烟史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良饮食习惯、未经抗病毒治疗以及HBV DNA水平、HBsAg阳性、HBeAg阳性、抗-HBe阳性与乙型肝炎肝硬化并发肝癌的Egger′st检验结果，检验P值均大于0.1，提示Meta分析的各文献之间无明显发表偏倚。以未抗病毒治疗因素绘制的Egger′s 线性回归图和Egger′s检验图为例(图3，图4)，检验P值0.46>0.1,且95%CI[-2.88,5.29]包含0，说明各文献之间无发表偏倚。

五、 敏感性分析：分别采用固定效应模型和随机效应模型计算合并统计量，比较计算结果，其结果一致性在一定程度上反映Meta分析合并结果的可靠性。对乙肝肝硬化合并原发性肝癌的危险因素应用两种模型分别估计合并OR值及其95%CI，所得结果相差不大，提示本次Meta分析结果可靠(表4)。

图3 未抗病毒治疗因素相关的Egger′s 线性回归图

图4 未抗病毒治疗因素相关的Egger′s检验图

表4 各因素的固定效应模型和随机效应模型计算结果

注：通过表4对不同质影响因素进行了混合效应模型分析，发现不同质影响因素的固定效应模型值与随机效应模型值基本一致，说明各组研究之间异质性小，可以进行组间数据合并

讨 论

目前，国内外对于乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌相关危险因素的研究较少，大多存在规模偏小、研究人群局限以及实验结果不一致等问题，且HC进入HCC好发期的自然病程一般在10～20年，既往多数相关研究并未将自然病程因素的影响考虑在内，那些HC病程短尚未发生HCC，而实际上存在HCC潜在危险因素的患者容易对实验结果造成干扰[2]。而本次纳入研究的12篇文献，其中7篇均为HC自然病程>10年，3篇HC病程在8～9年之间，仅有2篇HC病程<5年，且这2篇文献均对自然病程因素进行了Logistic多因素回归分析，P值>0.05，差异无统计学意义，说明自然病程对Meta分析结果影响不明显[3,6]。

本研究在广泛查阅相关文献基础上，运用循证医学思维和统计学分析方法，系统分析乙型肝炎肝硬化合并原发性肝癌的相关危险因素。结果显示，男性、饮酒史、吸烟史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良饮食习惯、未经抗病毒治疗以及HBV DNA高复制状态、HBsAg阳性、抗-HBe阳性、HBeAg阳性为主要危险因素。

其中吸烟是 HCC发生的危险因素已获得共识，陈萍等[12]报道 吸烟者发生HCC的风险明显高于健康人群。 分析原因可能与下列因素有关[13]，第一，烟草的烟雾中含有亚硝铵 、芳香胺及多环芳烃多种致癌物质 ，以上物质在肝脏中代谢和解毒 ，肝脏长期暴露于这些物质中可诱发肝癌；第二 ，烟草的烟雾可使抑癌基因P53失活 ，增加原癌基因neu等的表达，导致患癌风险升高 ；第三，烟草的烟雾可以促进肝脏产生 α-1蛋白酶 ，导致肝细胞破坏，增加患癌风险。HC患者肝脏代谢及解毒能力较差，烟草烟雾中的有毒化学物质对肝脏的影响增大，从而加速了 HC向 HCC的转变。

而长期大量饮酒导致HCC 的发生风险 ，其具体机制尚不完全清楚 ，考虑与以下因素有关 ：第一 ，重度饮酒是肝硬化的形成主要原因，在肝硬化的基础上可进展为 HCC ；第二 ， 肝脏每日只能代谢一定量的乙醇 ，当酒精摄入量超过肝脏的代谢能力时 ，血液中乙醇的代谢产物乙醛就会升高蓄积 ，而乙醛具有致癌性。

而本研究同时发现男性以及不良饮食习惯也与HCC发生密切相关，造成这一结果可能与男性群体嗜酒、吸烟较多有关，而不良饮食习惯如经常食用油炸、烟熏及腌制的食物会不同程度的加重肝脏负担，造成损害。

关于肝癌家族史是否是HC并发 HCC的危险因素，目前暂无定论。Schütte等[14]报道具有肝癌家族史的肝炎患者HCC发生风险是无肝癌家族史者的128.4倍，本研究纳入了患者一级亲属和二级亲属的肝癌家族史情况，发现病例组中一级亲属患病的构成比明显高于对照组，HC并发 HCC不仅与家族史有关 ，而且血缘关系越近 ，发病风险越高 。 欧洲进行的关于家族史与HCC 的研究也认为近亲属有 HCC家族史的 HC患者发生 HCC 的风险升高 ，与本研究结果相一致 ，但是尚需进一步分析环境与基因的相互作用[15]。

本研究也发现糖尿病是HC患者发生HCC的危险因素。虽然有不少文献报道了糖尿病与肝癌之间存在一定相关性，但二者因果关系很难界定，因为糖尿病也是肝炎的一项并发症即肝源性糖尿病[16]。本研究纳入的文献显示病例组患糖尿病人数明显高于对照组，说明糖尿病是HC转变为HCC的一项危险因素，但对于糖尿病与肝癌的因果关系则需要更多的临床研究来证明。

HBV DNA高复制状态、HbsAg阳性，抗-Hbe阳性常被认为是发生HCC的高危因素[17-18]。其致癌机制可能是通过HBV DNA整合到肝细胞中，致使抑癌基因p53发生等位基因的缺失和点突变[19]。而抑癌基因p53突变与肝癌的发生密切相关。本研究HBV DNA(拷贝数/mL)≥104、HBsAg阳性，抗-HBe阳性病例组均高于对照组，表明HBV DNA高复制状态、HBsAg阳性，抗-HBe阳性是HCC发生的危险因素之一，与以往的相关研究结论一致。有研究[20]显示抗病毒药物能够有效抑制乙型肝炎病毒复制，从而减少HCC的发生。本研究未抗病毒人数病例组显著高于对照组，提示抗病毒治疗是避免HCC发生的保护性因素。Jiang等[21]研究发现血清 HBeAg 阳性是 HCC发生的危险因素，与本研究结果基本一致，分析原因为血清HBeAg 阳性表示 乙型肝炎病毒持续复制状态，肝细胞持续坏死 ，同时细胞再生加快，造成自发突变率上升，另外加之黄曲霉素B 及酒精等外源性因素导致 DNA损伤，最终导致 HCC发生。

综上所述，乙型肝炎肝硬化患者如同时合并男性、饮酒史、吸烟史、肝癌家族史、糖尿病病史、不良饮食习惯、未经抗病毒治疗以及HBV DNA高复制状态、HBsAg阳性、抗-HBe阳性、HBeAg阳性均是原发性肝癌的高危人群。乙型肝炎肝硬化并发原发性肝癌是多种危险因素共同参与的结果，在日常的临床工作中，在对乙型肝炎肝硬化患者进行必要的实验室指标检测以外，还需对患者的饮酒史、吸烟史、日常饮食习惯、糖尿病病史、肝癌家族史以及是否行有效的抗病毒治疗进行追踪调查，尽可能早期积极地对相关危险因素进行干预，并定期监测，防止原发性肝癌的发生。