基于文献计量法的我国4种类型医院的比较分析

宋海燕 孟开

[摘要] 目的 对我国近几年出现的研究型医院、学院型医院等4种类型医院的相关研究进行文献计量分析，比较其差异，探索分级诊疗背景下大型公立医院分类、发展的新思路。 方法 2016年12月底使用NoteExpress软件在CNKI和万方数据库中进行专业文献检索，导出文献的题目、发表时间、第一作者、摘要、关键词等内容，建立EXCEL数据库并进行统计分析。 结果 4种不同类型医院的内涵大同小异，均强调科研创新与成果转化，研究内容也集中在临床、教学、人才培养、科学研究与文化建设，但是建设背景各不相同，发展水平不均衡，建设路径仍在探索中。 结论 4种类型医院的提出顺应时代发展，但是存在内涵差异不大、建设路径不清晰的问题，4种类型医院的提法有待商榷，对于大型公立医院科学的分类有待进一步探讨。

[关键词] 公立医院;医院分类;文献计量;医疗资源整合

[中图分类号] R197.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（b）-0180-06

随着我国医药卫生体制改革的不断深化，医院的发展建设越来越受到关注，特别是在目前分级诊疗改革的背景下，医疗服务体系不完善，不同级别、类别的医疗机构功能定位不明晰，传统的医院分级分类已经不能满足我国卫生事业发展的需求，大型公立医院应首先明确在医疗服务体系中的发展定位，明确如何促进医疗、科研及教学协同发展，发挥其引领作用，协助区域医疗中心调整区域内医疗资源合理有序分配，解决患者看病难问题，加快分级诊疗的实现。在此背景下国内学者开展了相关探索和研究，2001年国内首次提出将医院建设成学习型组织[1]，2003年国内有学者首次提出研究型医院，其后解放军总医院提出了研究型医院建设理论并开展了我国研究型医院建设的先河[2]，2004年江苏省某医院提出创新型医院的建设[3]，2006年首都医科大学提出建设学院型医院[4]。本研究通过全面检索近几年在学术期刊发表的“研究型医院、学院型医院、学习型医院、创新型医院”4种类型医院的相关文献，开展文献计量分析，旨在分析4种类型医院的內涵及其差异，探讨大型公立医院建设发展路径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以“（TI=‘研究型）AND（TI=‘医院）”和“（TI=‘创新型）AND（TI=‘医院）”和“（TI=‘学习型）AND（TI=‘医院）”和“（TI=‘学院型）AND（TI=‘医院）”为专业检索式，利用NoteExpress软件中CNKI数据库和万方数据库中进行专业检索，时间跨度从建库到2016年12月底，经查重剔除重复，得到文章1479篇;删除会议、报纸类文章以及记者的文献，得到1207篇文章;根据题目、关键词和摘要等进行初步筛选，得到文章772篇;最后经阅读全文复筛，最终得到612篇文献，其中研究型医院339篇，学习型医院221篇，学院型医院30篇，创新型医院22篇。

1.2 文献计量分析法

文献计量法是一种定量分析方法，以科技文献的各种外部特征作为研究对象，采用数学与统计学方法来描述、评价和预测科学技术现状与发展趋势。文献计量法的主要特点是输出必是量化的信息内容，侧重于分析文献外部形式特征的“量”，从定量的角度分析文献的数量变化规律极其分布特征，间接探索文献产生、流通及应用规律的结构和特征。

1.3 统计学方法

运用Excel的统计功能，在文献检索形成文献数据库的基础上，采用文献计量学的方法分别对各年度发表文献数量、来源期刊、文献产出单位及区域、研究方向等方面进行了统计与分析研究。

2 结果

2.1 概念内涵异同

研究型医院研究型医院的本质是科研创新和成果转化，且这一理念贯穿研究型医院建设的整个过程;学习型医院通过组织医院成员终身学习、全员学习、全过程学习与团队学习;学院型医院的核心理念是科技创新，外在表现是拥有一批引领性学科、被广泛应用的成果、代表性的知名专家;创新型医院尚没有明确的定义，与传统型医院相比更注重培养科研人员的创新意识及创新能力。各类型医院的特征虽然稍有不同，但均强调创新理念，其研究内容也集中在临床医疗工作、教学、人才培养、科学研究与文化建设，可以发现他们的建设路经各不相同。见表1。

2.2 按文献发表时间统计

结果显示，2003年首次出现研究型医院的文献，2005年起关于研究型医院的文章开始逐年递增，2009～2011年两次翻倍递增，到2015年达到峰值69篇;2001年首次出现关于学习型医院的文献，此后文章数目逐年波动增加，2008年增加至峰值27篇，此后开始逐年递减;学院型医院和创新型医院的相关文章分别于2006年和2004年首次出现，但每年的文章数量较平稳，均不超过10篇，文章数量相比其他3种类型医院的少。

2.3 按作者所在单位统计分析

有关研究型医院的文献的发文作者单位最多的分别是是解放军总医院、中国研究型医院学会、上海中医药大学附属曙光医院;学习型医院的相关文献的发文作者单位主要是新疆维吾尔自治区人民医院、首都医科大学宣武医院和广东省中医院;有关学院型医院的文献的发文作者单位多为首都医科大学及其附属医院;有关创新型医院的文献的发文作者单位最多的是南京军区南京总医院、新疆维吾尔自治区人民医院和绍兴市人民医院。见表2。

2.4 文章地域分布统计分析

在文献地区分布方面，有关研究型医院的文献主要集中在北京、上海和四川;有关学习型医院的文献集中在江苏、广东和上海等城市;有关学院型医院的文献主要集中在北京，发文27篇，占80%;有关创新型医院的文献主要集中在江苏、四川和湖南。

2.5 按文献刊载来源统计

有关研究型医院的文献发表在解放军医院管理、中国研究型医院、中国医院等杂志上的最多;针对学习型医院的文献主要发表在医学信息、现代医院和中华医院管理等杂志;针对学院型医院的文献主要发表在中国医院、首都医科大学学报上;针对创新型医院的文献主要发表在解放军医院管理杂志，此外还有3篇硕士毕业论文。

2.6 按文献内容统计分析

对文献进行整理分析可发现，研究内容可归纳为内涵定义、国内外研究现状分析、建设路径、评价指标体系、科研管理、学科建设、人才培养、文化建设、信息化建设、医疗质量管理与图书馆建设。针对各类型医院的研究中，对医院综合建设方法的研究有278篇为最多，其次是科研管理方向的研究有88篇，针对医院各类型人才培养的研究有85篇。针对具体各类型医院的研究内容的分类总结详见表5。

3 讨论

3.1 国内外各种类型医院的建设背景不同

各类型医院的提出都是基于社会的需求，但是其提出的背景各不相同且发展不均衡。在20世纪80年代，联合国有关会议就提出要建立学习型组织，随后十五大报告指出新世纪是知识竞争的时代，医院作为知识密集型组织，更应组织医院管理者与医务人员不断学习，由此，2001年伍建江等[1]首次提出学习型医院的建设，2008年相关研究数量达到峰值，此后开始逐年减少。研究型医院的概念来源于研究型大学，国外医院的发展模式遵循了相应的建设理念，转化医学机构依托于大学或医学院，使医院成為国家科研的基地、培养高级人才的中心[5]，2003年国内参考国外经验首次提出研究型医院，其相关研究前几年发展缓慢且多集中在军队医院，在2009年开始持续大幅度增加，2013年研究型医院学会建立，此后全国各地区各大型医院纷纷展开研究型医院的建设，故研究型医院的发展势头较为迅猛。新世纪以来我国进入知识经济时代，医学科技的发展很大程度上制约着医疗水平的提高，医院只有强化创新意识，提高科研水平，才能实现医院的可持续发展[6]，2004年无锡市某医院首次提出建设创新型医院，但是相关研究发展最为缓慢，没有形成规模，每年约有两篇相关的研究文献。学院型医院的提出受到学术医学中心（AMCs）成功发展的启示[7]，首都医科大学附属北京朝阳医院的张望德等[4]首先提出学院型医院，其后首都医科大学的各家附属医院积极开展相关的建设及研究。通过上述分析可知四种类型医院的研究发展也不均衡，针对研究型医院的研究最多且发展势头强劲，其次是针对学习型医院的研究在逐年减少，学院型医院的研究主要集中在一所大学的附属医院，创新型医院的研究最少且较为分散不成规模。

国外医院分类方法各不相同，医院所承担的职责与国内三级医院职能定位也不尽相同，美国、英国和德国这三个国家已经建立起分级诊疗体系，大型医院主要承担危重病症以及疑难病症的诊治，此外这些大型医院同样承担科研、教学工作。美国公立医院和卫生系统协会（NAPH）中80%的医疗机构是教学医院，此外有50%的医疗机构是医学中心[8]，在为疑难重症患者提供诊疗服务的同时，致力于医学人才、研究人员的培训以及临床新疗法的发掘;英国的大型医院在提供医疗服务同时承担教学和科研工作，与高校和研究中心合作开展转化医学研究[9]，并且与健康社区研究所合作指导社区卫生工作的开展，改善社区的健康;德国的医院一般不设独立的研究机构，只有隶属于临床学科的实验室，政府拨款建立独立的医学研究机构，与医院建立起资源共享的研究平台，以促进科研成果的快速转化及临床应用[10]。

3.2 4种类型医院的内涵差异不明晰

4种类型医院的提出虽然有其时代需求，但是其存在意义还需要具体分析各类型医院的建设内涵的基础上才能得出。三级综合医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，并开展预防、保健和康复服务，承担相应的高等医学院校临床教学、培训和科研任务的区域性医疗机构，是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是省或国家高层次的医疗机构[11]。当前新出现的4种类型医院，其内涵定义与三级综合医院的定义差别不大，主要强调科教研一体，创新性不强，且各类型医院的定义内涵界定不清，同时通过文献研究可以发现各类型医院的定义及内涵相互之间差别不大。文献研究发现国内研究型医院的定义趋于成熟，强调医教研一体、内涵建设和医疗标准、行为规范的制订及修改，少数强调医院的社会使命[12]。选取美国NIH临床研究中心[13]与加拿大大学医疗网络（UHN）[14]作为国外研究型医院的代表，可以发现与国外的区别主要在于，国内的研究型医院多是在医院层面上提出的，且各自为政，没有国家规划或者区域整合。通过文献研究不难发现学习型医院的定义其实跟学习型组织无有不同，其内涵建设也是集中在塑造共同愿景、推动员工学习、建设团队学习文化、实现知识共享等方面。学院型医院的特征可概括为：高质量的医疗服务、高水平的科学研究、高素质的人才培养、高层次的学科建设、高层次的医院文化建设[15]。可以发现对学院型医院的定义、特征的总结与研究型医院区别不大，均集中在医教研与文化建设，区别在于学院型医院多是大学附属医院。文献研究发现创新型医院并没有明确的定义及内涵特征界定，与传统型医院相比，创新型医院注重高素质的医学科技创新人才的培养以及促进医学科技创新，促进学科的整体可持续发展。

3.3 4种类型医院的建设路径尚未完善

近年来，我国研究型医院的发展战略及建院模式在研究型医院学会的组织下已经初步制订，但现有研究中从影响因素及结构关系角度对研究型医院的建设展开分析的较少，也缺乏方法学支撑。4种类型医院中，除研究型医院以外的各类型医院均缺乏明确的建设模式，每个医院都有自己的想法，没有政府统一规划、没有组织引导，发展困境在于缺乏统一的内涵解读及实施路径总结。2004年解放军总医院借鉴国外研究型大学理论，率先在军内提出“建设一流现代化研究型医院”的构想，开展了中国最早的研究型医院建设实践活动，并建立研究性医院协会，制订了一系列的建设策略以及评定标准。许多大医院也纷纷开始建设研究型医院，由传统医疗型医院向医教研一体化医院转型，但是医院的医疗和科研多是一班人马，在压缩医疗服务的情况下兼顾科研[16]。许多医院只是提出了“学习型医院”的口号，并没有制订系统的建设策略，相关研究多停留于理论层面，对学习型医院的深入研究和实践还比较少，但是对于医院这种知识密集型组织建设学习型组织，保持医院全员学习是必须的，是所有医院都应该做到的。分析学院型医院建设的实践总结不难发现首都医科大学提出的学院型医院的建设多是大学附属医院向医教研一体化发展，同时注重医院的文化建设，实际与研究型医院差别不大，只是提出的名号不同，这也证实目前大医院的转型方向就是注重医疗、科研与人才培养。从文献检索结果来看，创新型医院的建设实践更少，且多是对创新这一概念的重视。创新要求医院积极主动进行持续性变革，充分发挥创造性思维，其目的是提高医疗和服务质量，实现医院的可持续发展。这与研究型医院的核心不谋而合，其实对于现代社会日新月异的变化，创新是整个社会持续发展的动力，是所有医院都应该倡导的。

3.4 大型公立医院科学合理的分类有待进一步商榷

我国目前的医院分类方法是按照医院的功能、任务不同划分为一级医院、二级医院、三级医院，但是许多基层医院功能丧失，患者积聚在大医院，这种情况暴露出我国医疗服务体系存在的诸多问题。为了推动整个医疗行业的发展，需要大医院的领导者将医院发展的实际诉求向医改的顶层设计者反映[17]，同时也需要有能力的大医院开展探索性研究，寻求公立医院最合适的发展模式。针对这些问题，各界学者提出了各种类型的医院模式，当前提出的这4种医院类型的实质大同小异，都是医院规模发展到一定程度之后寻求如何进一步做强，由量向质的转变，然而这不是单单通过哪一种医院的建设就可以实现的，需要国家以及地区的统一规划。《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》明确指出建设依托于大型三级医院的国家医学中心和国家区域医疗中心，强化顶层设计，构建国家、省、市、县四级医疗卫生服务体系，对于目前争创研究型医院、创新型医院的势头，需要重新审视这些医院的存在必要性，以及其最合适的量是多少，最合适的发展模式是什么，这些都需要列入政府规划，国家应该借鉴国外分级诊疗的经验对现有医院进行整合及统一规划[18]。此外，发展现代医学以及解决当前看病难等医疗卫生问题，还需要在医院、科学院、高等院校之间进行合理分工。医院发展的最终目的还是努力提高疾病诊疗水平，为人民群众“提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。对于医疗为主的大型医院不应过分强调科学研究，医院进行科研仍是服务于医疗的[19]。有科研能力的大医院也应该根据国家科研总体布局选择选择有关联的国内外研究机构与高等院校，建立良好的合作关系，对前沿生命科学课题，若有重大发现且进一步研究超出医院科研能力范围，可向科研机构转让初步成果或开展协作研究，形成临床医生与专职科研人员的协同创新体系，以降低科研成本，更有利于取得成果[20]。

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（收稿日期：2018-07-31  本文编辑：苏   畅）