健康扶贫视角下家庭医生签约服务政策执行绩效研究

万巧芸　李慧敏　张子新　马晓云

摘 要 我国政府一直致力于解决贫困问题，其中家庭医生签约服务在能较好解决“因病致贫、因病返贫”问题的同时，也是我国医药卫生体制改革的重大实践，目前，该项政策在实践过程中取得了初步成效，但一系列问题也层出不穷。本文以界首市为例，运用文献资料分析、问卷调查、实地访谈等调查方法结合数据分析和模型研究等分析方法对家庭医生签约服务政策执行绩效进行深入研究。通过研究发现本阶段家庭医生政策发展的主要阻碍包括：医生资源质、量两不优，设施不齐全、机制待完善，各群体认知、认可度偏低等，本文根据上述问题提出了针对性的解决意见。

关键词 家庭医生 签约服务 健康扶贫

中国因病致贫返贫人员占总贫困人员的比例从2013 年的42.2%增长至2015 年的44.1%。由此可见，因病致贫返贫是阻碍贫困居民脱贫的重要因素。[1]为解决此问题，我国政府将精准扶贫引向健康扶贫。[2]2006年《国务院关于发展城市卫生服务的指导意见》中提出家庭医生签约服务，其中以主动服务、上门服务为主，并伴以开展诊疗服务等，此项服务在地方的推行过程中虽有成效，也难免出现不同的问题和发展瓶颈。[3]本文从家庭医生这个微观的视角，通过文献资料分析、问卷调查、实地访谈等调研方法结合数据分析方法和模型研究剖析当前出台的健康扶贫政策，以适应新形势下扶贫工作的新要求；对解决当前家庭医生政策实施进程中出现的问题、完善家庭医生签约服务政策起到积极作用。

一、研究对象与方法

（一）研究对象

此次对象选取的是安徽省界首市的具有代表性的乡镇以及辖属的农村地区。主要包括：该地的主要政府机构，当地扶贫办公室等；该地的医疗卫生机构，街道社区卫生服务中心、乡镇卫生院，村卫生室；该地从事该扶贫项目的社会组织；该地的多个贫困村的村民以及提供签约服务的医护人员等。

采取随机抽样的方法，对城乡居民、医护人员共发放问卷426份，回收393份，回收率为92.3%。并随机对政府机关和医疗机构的相关负责人进行了深度访谈。

（二）研究方法

自制《家庭医生签约情况调研（居民版）》和《家庭医生签约服务调查问卷（医护版）》两种问卷。采取实地调研发放问卷的方式采集数据，同时选取不同类别研究对象进行针对性访谈，形成文字资料。结合文献资料分析法，上网查阅相关文件，新闻和文献，走访获取有关机构内部资料等并加以分析。了解健康扶贫视角下家庭医生签约服务的研究现状，获取相关信息和研究经验。

（三）统计学分析

回收有效问卷并利用SPSS软件进行描述性分析，线性回归分析和卡方检验等数据分析。基于精确的数据形成模型，最终得出结论和可行性建议。

二、研究结果

（一）城乡居民对家庭医生签约服务的认知情况和差异分析

1. 不同特征的居民對家庭医生签约服务的知晓率比较

本项数据结果分析中，将指标知晓率定义为样本中对家庭医生签约服务一般了解、基本了解和完全了解的个体数目所占比率。由表1可知，经卡方检验结果显示，年龄，文化程度，户籍所在地，工作状况，家庭月人均收入共5项指标对知晓率呈现出显著性（P<0.05），即这5项特征对知晓率均呈现出差异性。

共有161名（74.2%）调查对象知晓家庭医生签约服务，其中城市居民34人（45.6%），农村居民127人（73.8%）；61岁以上的居民对家庭医生签约服务的知晓率最高，达86.1%；收入低于1000元的调查对象知晓率最高，达85%。

2. 城乡居民对家庭医生签约服务的具体认知情况

调查结果显示，未签约居民中有46人（34.33%）表示基本不了解该项服务，51人（38.06%）则完全不了解；未签约居民了解到家庭医生签约服务的主要途径是通过政府宣传和社区活动，共计76人（56.72%）；签约居民中基本了解的人数达42人（50.06%），一般了解的人数达22人（26.51%）；签约居民了解到该项服务的途径主要是就诊时医生护士的指导和病友亲人之间的交流，分别为80人（96.39%）和68人（81.93%）。（见表2）

（二）影响家庭医生签约服务普及度的因素

1.相关指标描述

采用Liken 5点计分法对家庭医生签约服务普及度（签约服务的覆盖程度）、家庭医生绩效考核合理度、家庭医生薪酬福利合理度、群众信任度和群众认知度这五个维度进行测量，将问题的五个选项分别对应1～5分，分值越大代表程度越高，具体描述分析见表3。

2. 普及度的影响因素分析

将绩效考核合理度、薪酬福利合理、群众信任度，群众认知度作为自变量，而将家庭医生签约服务普及度作为因变量进行线性回归分析，从表4可以看出，绩效考核合理度（P<0.05）会对家庭医生签约服务普及度产生正向影响关系。薪酬福利合理、群众信任度，群众认知度（P<0.01）会对家庭医生签约服务普及度产生显著的正向影响关系。

三、讨论

（一）家庭医生签约服务政策执行绩效

界首市家庭医生签约服务自2015年起推行，正处于探索尝试的起步阶段，本着“让家庭拥有医生，让医生走进家庭”的目标，努力实现具有自身特色的家庭医生签约服务全覆盖。目前全市总签约人数已超过4.9万，其中已实现41790名贫困人口签约服务全覆盖。界首家庭医生签约服务以“1+1+1”模式为主，现阶段主要从建档立卡的贫困人口这类医疗和长期护理照顾需求较大的部分重点人群起步，打造了“以人民健康为中心，以医疗质量提升为主线”的医保融合升级版体系。从一定程度上实现了群众有序就医、分级诊疗、建档立卡、免费体检、健康监测、用药指导、重症转诊、绿色通道、优惠政策、门诊报销等家庭医生签约服务目标，缓解了群众“看病难、难看病”等问题，减少了因病致贫，因病返贫人数。虽然取得了一定成效，但其推行过程中依旧存在部分问题。

（二）对家庭医生签约服务政策存在问题的分析

1. 家庭医生“劳多酬寡”

家庭医生政策的服务输出主体是各级签约医生，尤其是承担最大入户工作量的村级医生群体。但就目前而言，家庭医生签约的流程仍较为复杂，服务的内容较为庞杂，除为签约用户提供相关医疗服务，家庭医生的另一大工作任务即多个网络系统的信息录入，工作负担较重。

与繁重的工作量相较而言，家庭医生的薪资酬劳却不容乐观，且由于签约政策出台尚不久，配套绩效考核机制仍有待健全。实际工资偏低、工作量与劳动报酬的不对等、标准量化绩效等级的缺失成为家庭医生群体积极性逐步降低的重要原因。

2. 受众局限、认知度低

2015年我国卫生健康委员会提出：到2020年，力争将家庭医生签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。但是，在实际工作中不难发现，该政策的主要受众仍局限于贫困户人群，该群体所享受的免费医疗政策确实取得了较大成效，但非贫困户群体整体对家庭医生签约服务这一政策的知晓度整体较低，主要表现为：对政策受众的认知不明、对服务内容的了解不清等方面。

此外，现阶段所谓家庭医生签约服务政策向贫困户的倾斜较为明显，自然会导致非贫群体的对比心理，在缴纳定额服务费的情况下，非贫群体可能依然存在难以享受到足质足量、准时准确的医疗服务，而此种所享受优惠与所缴纳价款不匹配的现象也正从某种程度上限制了家庭医生签约服务全面覆盖的推进。

3. 服务资源难获群众信任

家庭医生签约服务政策本意在为受众提供更加方便快捷的就医、转诊等相关医疗服务，但其功能未能充分发挥、成果构想未能充分实现，与其难以获得群众的信任密不可分，而其原因主要涉及三个方面。

（1）基础医疗设施不齐全。现有的医疗器械、设施等基础医疗资源与家庭医生政策的发展和进步之间仍存在着一定程度上的不同步与不配套现象；而在药品资源方面，部分药品的限额输出与当地患者的实际需求间同样出现了一定的差距。

（2）医生资源质、量两不优。现阶段全市范围内全科医生数量较少，且专业化人才更为稀缺；但现今社会形势下，基层地方对优质医生资源的吸引力仍较为低下，人才引进难度较大。尤其在心理咨询及治疗、急救、预防保健以及其他相关方面，现有的医生资源更是难以为受众提供专业化的服务，无法达到签约居民对家庭医生服务的期望；此外，在沟通、表达、服务、管理等层次上，现期的家庭医生团队整体水平仍有待提升。而当前培训机制的空缺自然成为制约家庭医生团队发展成长的一大因素。

（3）就医习惯形成趋势。在社会经济充分发展的当代社会，城乡居民的生活水平都在逐步提高，其对医疗资源和服务的要求也随之提升，部分患者也已经形成去大医院的就医习惯，对签约医生及其他医疗资源的信任度和认可度整体偏低，这从一定意义上成为推进家庭医生签约服务政策全覆盖的一大挑战。

（三）对家庭医生签约服务政策的意见与建议

1. 完善机制，劳酬匹配

为提高基层医生工作积极性，留住医疗人才，政府需建立完善的工作机制，建立统一的信息录入系统，实现各级信息系统的互联互通，对签约居民基本信息进行统一的智能化管理，减轻基层工作人员的工作量，缓解家庭医生的工作压力。

此外，更应完善医生绩效评估机制，明确考核定位，细化绩效考核指标，健全绩效考核体系，优化分级考核支付机制；适当提高奖励性绩效工资所占比重，“以绩效定薪酬”；同时提倡多劳多得，以发挥绩效考核的正向激励作用，在提高签约医生的工资水平和基本待遇的同时，提高其工作积极性，促使其为政策受众提供更好的医疗服务。

2. 加大宣传，兼顾公平

为了提高宣传力度，当下应由政府牵头，灵活充分地运用多种宣传手段：在社区、街道等人流聚集的地方广泛宣传；充分利用广播、电视、互联网等各种媒介加以推广；利用医院、卫生院等相关机构的平台鼓励签约；开展公益性医疗活动以促进医生团队与群众的沟通联系等，提高城乡居民对家庭医生签约服务政策的认知度。

就政策长期发展而言，需在合理考虑贫困户和非贫困户差异性的基础上，建立统一规定、统一标准，让非贫困户所享待遇与所缴费用相匹配，从而消除其出于对比心理而对政策产生的签约抵触。

3. 提升质量，争取信任

（1）完善配套基础设施。完善基础医疗设施，提供更优质的医疗服务。对以家庭医生签约系统内部的医疗资源，无论是硬性的设备资源还是软性的人力资源，都应当充分配备，并及时进行更新和维护。

应确保配套药品齐全、尽量保障药品的合理取用不受限，满足签约居民的健康需求，提高药品的匹配度。

（2）提高医生资源的质和量。地方政府一方面要加大人才引进力度，应通过提高待遇等政策来吸引优秀全科医生扎根于基层、服务于基层，以此来提高基层医生的数量和质量，提高村镇医疗水平；另一方面要加强对村镇现有医生的培训，通过开展讲座和举办教学班的方式由专业全科医生对现有村镇医生进行培训教学，培养专业人才。

（3）破除就医趋势障碍。为了破除居民习惯前往大医院就医的趋势障碍，一方面仍要从上述方面完善基层医院的基础设施，提高医疗水平，提升居民对签约服务的信任度；另一方面要对民众进行宣传、教育和鼓励，并采取适当的激励机制促使居民到基层医院就医。此外，签约过程中所承诺的待遇政策要及时、完整的兑现，从而维护居民对家庭医生签约服务政策的长期信任，以扭转这一不良趋势。

（作者单位为安徽大学）

[作者简介：万巧芸（1998—），女，安徽安庆人，本科，研究方向：行政管理。李慧敏（1998—），女，安徽合肥人，本科，研究方向：劳动与社会保障。张子新（1997—），女，天津人，本科，研究方向：行政管理。马晓云（1997—），女，安徽阜阳人，本科，研究方向：劳动与社会保障。]

参考文献

[1] 胡鞍鋼，孟庆国.消除健康贫困应成为农村卫生改革与发展的优先战略[J].中国卫生资源，2000，3（6）：245-249.

[2] 方鹏骞，苏敏.论我国健康扶贫的关键问题与体系构建[J].中国卫生政策研究，2017，10（6）：60-63.

[3] 秦江梅，林春梅，张幸，等.我国全科医生及乡村医生签约服务进展及初步效果[J].中国卫生经济，2016，35（3）：60-62.

[4] 高小祐，赵逸风，秦多佳，彭立嗣，黄浩杰.家庭医生制度的发展现状——基于上海试点分析

[J].解放军医院管理杂志，2019.

[5] 李丽.从政府供给到社会化供给：家庭医生制度研究——以上海市松江区为例[D].上海交通大学，2014.

[6] 黄守文，吴克昌.中医“治未病”健康管理服务存在的问题与对策探析[J].中医药导报，2017（4）：41-43.

[7] 贾利利，薛秦香，李琴琴.国内外家庭医生制度基本情况比较分析[J].价值工程，2018（22）.